[论文关键词]暴发性；糖尿病，胰岛素依赖型；诊断；治疗

  1型糖尿病的主要病因是胰岛B细胞遭到严重破坏导致胰岛紊分泌缺乏。根据美国糖尿病协会(ADA)和世界卫生组织(WHO)的糖尿病分型标准，1型糖尿病可分为自身免疫性(1A)和特发性(1B)糖尿病。本文就暴发性1型糖尿病的流行病学、发病机制、临床表现、诊疗要点作一综述。以提高广大临床医师对此病的认识。1 流行病学暴发性1型糖尿病患病情况尚未完全清楚，目前已有报道表明黄种人的发病率高于白种人，日本人的发病率最高，约占1型糖尿病15％～20％⋯。周智广等报道该院144例1型糖尿病患者中有5例暴发性型糖尿病，约占2．8％。其他亚洲人中韩国人及菲律宾人均有报道。既往欧美国家罕有报道，但法国近年有3例报道。Imagawa等⋯研究发现，暴发性l型糖尿病在任何年龄均可发病，平均发病年龄较1A型糖尿病高。男女发病机率几乎相等，女性患者发病年龄为(35．1 4-15．8)岁，显著低于男性的(42．8 4-14．8)岁，可能与妊娠妇女发病率高相关。起病时平均体重指数(BMI)为(20．7 4-3．9)ks／m2，明显高于1型糖尿病的(18．8±2．8)ks／n12。本病在5月份似乎具有最高的发病率，但与其他季节相比无显著性差异。与1A型糖尿病相比，暴发性1型糖尿病患者的糖尿病家族史无明显差异。暴发性1型糖尿病与妊娠明显相关HJ，多于分娩后立即发病或分娩后3个月发病，胎儿预后极差。Imagawa等⋯的研究证明，几乎所有妊娠期间起病的1型糖尿病均属于暴发性1型糖尿病，13～49岁育龄女性中的暴发性1型糖尿病患者有2l％与妊娠相关。该研究同时发现，在妊娠期间发生lA型糖尿病的机率是很小的。2发病机制2．1 遗传易感性很多研究表明HLA基因是与经典1型糖尿病发病相关的重要遗传易感基因，如HLA DR4-DQ4、DR9-DQ3、DR4·DQl、DR3-DQ2基因型均有报道与人类1型糖尿病易感性相关，而DR2．DQI被认为与I型糖尿病抵抗相关，但这些基因与暴发性1型糖尿病的相关性尚无一致结论。Imagawa等¨1报道，HLA DR4．DQ4基因型频率在暴发性l型糖尿病患者中为41．8％，明显高于经典1型糖尿病患者(22．8％)和正常对照人群(12．1％)。2．2 自身免疫最初报道暴发性l型糖尿病患者普遍缺乏糖尿病相关自身抗体，此后陆续有研究表明部分暴发性1型糖尿病患者GAD抗体检测阳性。此外，Imagawa等⋯对暴发性1型糖尿病患者尸检发现胰腺外分泌组织有淋巴细胞浸润，部分尸检标本中可发现胰岛内部或周围淋巴细胞和或其他免疫细胞浸润的胰岛炎，说明该病的发生可能与自身免疫相关。2．3病毒感染由于大多数患者在起病前2周内有前驱上呼吸道感染病史，提示病毒感染可能与发病有关。一些患者体内可检测到多种病毒抗体如柯萨奇病毒、艾柯病毒、疱疹病毒等。说明这些病毒与此病发生有关。但具体机制尚不清楚。2．‘4妊娠暴发性1型糖尿病按与妊娠的相关性可分为妊娠相关性暴发性1型糖尿病(PF)和非妊娠相关性暴发性1型糖尿病(NPF)。Shimizu等H1研究表明，PF组由于激素水平及代谢紊乱产生饥饿呕吐，导致严重酸中毒及孕期感染增加，PF组较NPF组表现为更高的胰酶水平，提示PF组较NPF组临床表现更为严重。，I忱细胞因子和，I'}l细胞反应与成功妊娠相关。妊娠期间性激素如黄体酮可促进Th2反应并对抗Thl的产生。1型糖尿病及自身免疫性甲状腺疾病均为l型疾病，由于1型反应向2型反应的转变，自身免疫性甲状腺疾病在妊娠期间趋于好转而在分娩后趋于恶化。PF组特点是在妊娠期间和分娩后2周内发病，提示其发病机制与非自身免疫性有关H1。3临床特征Imagawa等⋯根据对日本118名暴发性1型糖尿病患者临床资料总结出以下临床特征：3．1前驱症状除高血糖症状如口干、多饮多尿、体重减轻等之外，其他常见前驱症状有感冒样症状(包括发热、咽痛、咳嗽)及腹部症状(恶心、呕吐、腹痛)，严重者可出现意识障碍。病程大多小于7(4．4±3．1)d。3．2实验室检查发病时血浆葡萄糖水平为15．8～117．2(44．4 4-20．0)mmol／L。然而HbAlc接近正常：4．7％～8．4％(6．4％．4-0．9％)。由于暴发性1型糖尿病病程较短，故患者m糖水平虽高，但AIc水平接近正常。由于A1C水平反映发病前2～3月平均【fIL糖水平，而暴发性1型糖尿病发病时间多小于7 d，Alc水平尚未来得及升高。血糖水平很高伴有酮症酸中毒，而Alc水平接近正常是诊断暴发性l型糖尿病的主要依据。lA型糖尿病发生酮症酸中毒时Alc水平及ml糖水平均升高。发生暴发埠1 1型糖尿病患者90％以上出现酮症酸中毒。99％患者出现血清胰酶升高(胰淀粉酶、弹性蛋白酶、脂肪酶等)，但并不意味着发生急性胰腺炎。多数在酮症酸中毒纠正后可恢复正常。有些患者甚至发生严重的横纹肌溶解和急性肾衰竭HJ。血清电解质通常表现为№+、Cl‘水平降低，K+水平升高。许多患者发病时AST、ALT升高，甚至酮症酸中毒治疗后仍偏高，但机制不明。胰腺B细胞各种自身抗体包括胰岛细胞自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体、胰岛相关抗原2抗体常缺如，但亦有少数患者可为阳性⋯]。血清C肽水平显著降低。提示胰岛B细胞几乎完全丧失。此外，Murase等¨21对4l例暴发性1型糖尿病患者进行了5 a随访，发现此类患者微血管并发症的发生率(24．4％)较1A型糖尿病患者高(2．6％)。随后研究表明这可能与此类患者c肽水平极低相关¨“，具体机制可能与C肽参与激活NB+，K+．ATP酶及内皮一氧化氮合成酶相关。4诊断4．1筛查及诊断标准强烈提示可能为暴发性1型糖尿病的实验室指标有：高血糖症发生1周内发生酮症或酮症酸中毒，初诊时JllL糖≥16．0 mmoL／L。4．2确诊标准①高血糖症发生之后7 d内发生酮症或酮症酸中毒。②初诊时血糖≥16．0 mmoL／l，A1c<8．5％。③尿C肽水平<10斗g／d或空腹血浆c肽水平<0．3 ng／n：ll，并且发病时静脉内胰高血糖素负荷后(或餐后2 h)C肽水平<0．5 ng／nll。5治疗及II缶床转归目翦暴发性1型糖尿病在我国发现率尚低，随着对此病认识的提高，该病发现率会逐渐提高．一旦明确诊断或强烈怀疑暴发性1型糖尿病，必须立即开始治疗，否则病情常迅速恶化，患者多在24 h内死亡。发病时一旦出现酮症或酮症酸中毒，应立即开始胰岛素及补液治疗。待急性期过后改为皮下注射胰岛素治疗。暴发性1型糖尿病患者胰岛素分泌功能几乎全部丧失¨“，故控制JflL糖水平较困难，具体反映在AIC水平在开始胰岛素治疗后血糖控制水平改善后依然升高。血清胰酶正常化所需时间取决于其升高的程度，但通常需要2—3周。及时正确诊断和治疗酮症及酮症酸中毒对预后至关重要。

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