放射治疗是头颈部恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，急性放射性口腔黏膜炎是治疗过程中常见的一种并发症。李少兰等¨。报道鼻咽癌放疗中El腔黏膜损伤发生率40％～100％。其不仅会加重患者的临床症状、影响患者的睡眠及营养的摄入，更重要的是降低了患者局部正常组织对放射线照射的耐受性，限制了临黏膜床放射治疗剂量的应用，从而影响‘‘了头颈部肿瘤患者放射治疗的效果。为了预防放射性口腔黏膜炎的发生及降低其反应程度，减轻患者痛苦，提高机体功能和生活质量，近年来，临床护理工作者进行了大量的探索和实践，积累了很多经验，并取得了较好的疗效。现综述如下。l临床表现在接受头颈部恶性肿瘤的放疗患者中，几乎所有的患者均可能出现不同程度的放射性黏膜炎。其轻重与单次照射剂量、分割方法、总剂量、射线种类、受照射面积及对放射副反应处理等多种因素有关。临床常见的是El腔急性渗出性炎症的表现，在常规照射7—14 d就可出现，常见的口腔黏膜反应可有：El腔黏膜无变化或感觉干燥，一般从放疗第l周就可开始；口腔黏膜充血，可见红斑，有轻度的El腔疼痛不适，无需用止痛药，发生于放射治疗第1周；至放射治疗的第2周由红斑发展为片状黏膜炎或有炎性渗出物，此时患者口腔疼痛明显，进食时加重，有时需应用止痛药物；病情继续发展至放射第3周，患者的片状黏膜炎逐渐融合形成纤维性黏膜炎，疼痛、口干、咽干不适达到极点，甚至需用麻醉药物；严重的需立即停止放疗，对症治疗¨o。2发生机理口腔黏膜由非角质鳞状上皮细胞组成，这些上皮细胞每7—14 d更新1次，其下层为唾液腺和皮脂腺。头颈部恶性肿瘤放射治疗时，照射野不仅包括原发灶，还包括腮腺、颌下腺，放射线在杀伤癌细胞的同时也损伤正常的组织细胞。放射线引起的口腔黏膜细胞数的减少，是急性放射性口腔黏膜炎的病理学基础，有关研究发现，正常口腔黏膜的细胞数大约为1 000／mm2，常规照射1周后可下降至500／mm2，之后口腔黏膜细胞代偿性增殖，部分功能恢复，细胞减少速度减慢，至7周后放疗结束时，口腔黏膜的细胞数可降至400／mm2。放疗后机体免疫力下降，唾液腺受到放射性损伤，特别是浆液性腺泡组织为纤维组织所代替，导致唾液分泌量明显减少，口腔自洁作用显著降低，从而引起菌群改变，导致口腔炎症的发生。3分级标准按WHO黏膜反应0—1V级标准分级。0级：无征象及症状；I级：口腔黏膜充血、水肿，轻度疼痛；Ⅱ级：口腔黏膜充血、水肿，点状溃疡；111级：口腔黏膜充血、水肿，片状溃疡，上覆白膜，疼痛加剧并影响进食；Ⅳ级：口腔黏膜大面积溃疡、剧痛，张口困难并不能进食，需肠外营养或经肠营养支持。4心理干预癌症患者由于对治疗效果不确定性，心理反应复杂多变。有61．3％和66．3％的患者分别出现焦虑和抑郁情绪。对癌症患者进行心理干预，其实质就是从心理、社会因素着手，改变患者的心理条件，激发患者抗争精神，增强战胜疾病的信心，从而促进康复。放疗过程中，患者局部组织可引起充血、水肿、疼痛，抵抗力降低极易引起感染。保证放疗的顺利进行，是鼻咽癌临床治愈的关键。护士应帮助患者适应这一过程，积极参与治疗，并以良好的沟通技巧，了解和满足患者对疾病的治疗、护理、康复心理需求口。。5健康教育张健华等¨1对鼻咽癌放疗患者进行全程健康教育(心理康复教育、口腔卫生指导和出院指导等)，能有效减轻患者放疗后口腔黏膜反应。家属是患者最重要的看护者和社会支持来源，对患者的心理支持、营养支持、治疗的督促、功能锻炼等方面都起着医务人员无法替代的作用。许玉春等怕。重视家属的参与，对家属进行同期健康教育，充分发挥了家庭的作用。6防治应用6．1保持口腔清洁研究表明，口咽部菌群易引起放疗所致的急性放射性口腔黏膜炎的产生。据国际健康学会报道。6J，利用温和的口腔冲洗剂，如生理盐水、无菌用水、碳酸氢钠等进行口腔护理，可以稀释口腔内有害菌群浓度，保持口腔清洁，尤其是碳酸氢钠能中和口腔黏液酸度，减少酵母菌种植。饭前和睡前用0．03％呋喃西林液和3％碳酸氢钠液交替含漱，可有效防止革兰阳性和阴性细菌及真菌感染；3％碳酸氢钠溶液每日分次漱口可有效抑制白色念珠菌的生长，能减少口腔黏膜炎的发生。检测口腔酸碱度，以调节口腔内pH值在6．5—7．5，保持口腔防御机制发挥作用o“。进行口腔pH值测定，pH值高可选用2％一4％硼酸溶液漱口，pH值低可选用1％一4％碳酸氧钠溶液漱口，如同时伴有口臭或出血可选用1％一3％过氧化氢溶液交替漱口。6．2局部给药治疗6．2．1含漱(含服)液的应用含漱(含服)液能使药物和口腔充分接触，直接作用于口腔黏膜，起到保护和治疗作用。常用的含漱液有：朵贝氏液、口炎康、洗必泰、口灵、益口含漱液等。目前。临床医护工作者应用维生素、抗生素(如庆大霉素等)、激素(如地塞米松等)、止痛药(如利多卡因等)等混合配制含漱(含服)液以防治放射性Vl腔黏膜炎。肖春莲等∽。用口腔黏膜保护剂(生理盐水500 ml、庆大霉素32万u，维生素B．2 3 mg，地塞米松10 mg，利多卡因0．3 mg，薄荷水20 1111混合而成)让患者使用10～15 ml／次，6～8次／d，每次含漱lOrain以上，预防和治疗放射性口腔炎效果良好。袁小英等一。配制甘露醇合剂(20％甘露醇注射液250 ml，2％利多卡因针20 mI，硫酸阿米卡星针0．4 g，地塞米松针5 mg均匀混合)，使患者于饭前0．5 h含服，15—20 ml／次，3—4次／d，每次停留口腔约15—20 min后缓慢吞入，1周为1疗程，甘露醇注射液渗透到组织起到脱水、消肿的作用，硫酸阿米卡星针能有效杀菌，治疗结果明显有效。6．2．2控制口腔低温口腔低温是利用氧效应原理来防止口腔放疗后反应，口腔含入冰块后，冷刺激可使1：3腔黏膜血管收缩，黏膜组织氧含量降低，对放射作用反应减弱，从而保护或减轻了放射对口腔黏膜的损伤。耿忠霓等。10j在放疗前2 rain开始给予冰块含入口中，直至放疗结束，取得较好的效果。吴镇凤等⋯1采用放疗前冰敷口腔降温以预防放射性口腔炎，并与单纯放疗比较，唾液量有明显升高，且冰敷组患者口干的程度较轻。6．2．3药液雾化吸入药液雾化吸入能使药物直接到达口咽黏膜，减轻患者口腔黏膜损伤，一般要求患者雾化吸入后30min内不饮水，以保持药物在局部的作用。复合维生素B溶液有湿润、抗炎、镇痛、改善微循环、促进黏膜细胞修复的作用，张强等¨2。采用雾化合剂(双黄连注射液20 rnl，复方丹参注射液10 IIll，维生素K3 8 mg，维生素B．：20 ml，氟美松5 mg，2％普鲁卡因2 Inl)以4 ml／min的速度雾化吸入，结果患者在放疗平均剂量高的情况下口腔黏膜损伤少，黏膜炎较轻。王纪煌等J3’用庆大霉素液16万U、仅一糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg、加生理盐水20 ml配制而成的雾化液进行超声雾化吸入(1次／d，20 min／次，从放射治疗2周后开始，持续至放疗结束)，使患者口腔黏膜对射线的耐受性有所提高，明显减轻口腔黏膜反应。6．2．4间接细胞保护剂的应用金因肽是采用DNA重组技术生产的高纯度重组人表皮生长因子(rhEGF)。细胞分子生物学研究表明，创伤的愈合受多种肽类生长因子的调控，金因肽是一种多肽类细胞生长因子，具有促进鳞状上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成的作用，从而加速创面愈合速度，提高修复质量。金因肽内含金霉素和达克罗宁，具有表面止痛和消炎作用。刘莉等‘14。用金因肽加维生素B。：治疗放射性口腔黏膜炎，缩短创面愈合时间，促进了溃疡的愈合，提高其治疗效果和患者的生活质量。贝复剂(重组人碱性成纤维细胞生长因子，rhbFGF)是一种多功能细胞生长因子，能刺激中胚层和神经外胚层来源细胞的增殖，能诱导炎性细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等向损伤部位移动，激活巨噬细胞的吞噬功能，提高机体免疫机能，降低创面感染机会，并能促进成纤维细胞的增殖，促进新生毛细血管的形成，促进上皮细胞增殖和向创面中心覆盖。加速神经纤维再生，恢复运动和感觉功能，同时抑制胶原酶的表达，防止形成病理性瘢痕，具有促进修复和再生作用。黄朝斌等¨5。临床应用贝复剂治疗放射性口腔黏膜炎及咽炎作用明显，放疗过程至结束后1周持续用药者有效率达100％。6．2．5碘甘油的应用碘甘油是口腔科常用外用药。其主要成分碘对真菌、细菌、病毒、阿米巴原虫及芽胞有较大杀伤作用，甘油有与水分的隔离作用及润滑作用，碘甘油除了具有碘剂的消炎、消肿作用外，还可使口腔溃疡面避免了唾液的刺激及开闭嘴巴时黏膜牵扯引起的烧灼样疼痛，有利于油层下的损伤黏膜上皮的修复；杜丽燕等H6。临床应用碘甘油(经碘过敏试验。结果为阴性。用生理盐水漱口后，用I％碘甘油涂抹口腔，尽可能覆盖溃疡面，3次／d)，有助于放射性口腔黏膜炎的愈合。6．2．6牛奶和鸡蛋的使用新鲜牛奶可以改善营养不良，具有抗氧化活性、修复、收敛保护作用，对放射性损伤有防治作用；姚美霞等Ⅲo在临床护理中让放射性口腔黏膜炎患者用吸管慢慢吸吮低温新鲜牛奶，尽可能使牛奶覆盖溃疡面，促进放射性皮炎、口腔炎的愈合过程，取得了较为理想的效果。用口含鸡蛋清吞服或不吞服的方法治疗放射性口腔黏膜炎效果良好。6。3药物静滴治疗B一七叶皂苷钠具有降低毛细血管通透性，增加静脉压力，促进淋巴液回流，改善微循环的作用，并能清除自由基，自由基的减少能保护生物膜从而减轻放疗反应，达到抗炎、消肿类激素的作用。痰热清注射液是传统的中成药，具有清热，解毒，化痰之功效；吴树强等¨凯用痰热清注射液防治放射性口腔黏膜炎有较好的治疗效果，具有减轻口腔黏膜放射性损伤、抗炎镇痛和加速创面愈合的作用。6．4中药汤饮疗法中医认为放射线属火毒之邪，最易伤津耗气，故中医药治疗放射性口腔黏膜炎多辨病与辨证相结合，以清热解毒、或养阴生津、或凉血活血、或补气健脾为治法。蔡凯等‘19。予甘露饮加减方(黄芪30 g、女贞子12 g、太子参30 g、黄芩12 g、麦门冬12 g、天门冬12 g、生地黄12 g、石斛12 g、茵陈12 g、枇杷叶10 g、白茅根30 g、芦根10 g、炙甘草5 g、白花蛇舌草30 g)，l剂／d，水煎分2次服，至放疗结束，能提高正常组织放射损伤阈，减轻组织受损程度，降低咽反射敏感度，从而减轻了口腔黏膜损伤。韩俊庆等Ⅲ。给予参麦饮水煎剂(双花10 g、沙参9 g、生地9 g、麦冬9 g、胖大海6 g、甘草6 g)自放射治疗开始的第一天起，于每次放射治疗之前1 h口服，1次／d，l剂／次，约300 ml／剂，至放疗结束，可以延缓急性放射性口腔黏膜炎的发生，而且还可以减低放射性口腔黏膜炎的严重程度，为患者能够顺利地进行放射治疗创造有利条件。6．5食物辅助治疗放射线使细胞内产生过氧化根及自由基R，它们作用于DNA酶及细胞质，造成细胞损伤。维生素C、维生素E、维生素B参与氧化还原反应过程，清除放射产生的过氧化根及自由基R；维生素A、维生素E对口腔黏膜有保护和修复作用；胡萝卜素和番茄红素能清除过氧化自由基，抑制脂质、蛋白质、DNA氧化损伤；硒可以提高谷胱甘肽过氧化酶(GSH—PX)的活性，防止生物膜脂质过氧化，减轻细胞膜损伤；锌通过超氧化歧化酶(Cu／Zn—SOD)防止脂质过氧化，并促进维生素A利用。青瓜、西红柿、绿叶蔬菜中含有丰富的维生素c、B族维生素，肝、鱼、蛋、瘦肉、海产品、牛奶、花生、豆制品、食用菌等含有丰富蛋白质、维生素A、维生素E及锌、硒等微量元素。西红柿还含有丰富胡萝b素和番茄红素，胡萝b含有胡萝b素。因此应引导放射治疗患者多食富含各种维生素和蛋白质食物，以提高机体抵抗力，促进口腔黏膜修复。7小结放射性口腔黏膜炎是头颈部恶性肿瘤放疗中常见的一种并发症，其预防和治疗已有很大发展，以上综述可见，临床应用上有许多行之有效的方法和方药。而报道显示头颈部恶性肿瘤放疗中口腔黏膜损伤发生率为40％一100％，因此，寻求更理想的预防方法和更有效的治疗手段，以减轻患者的痛苦，提高生活质量和生存率，是我们需要继续研究的重要课题。

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