【论文摘要】目的测定蛛网膜下腔阻滞后老年患者靶控输注(target controlled infusion，TCI)舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度(EC。)。方法选择择期行下肢或会阴部手术的老年患者30例，ASA I～Ⅱ级。患者在左侧卧位下行L2一，穿刺腰硬联合麻醉，腰穿针25G。腰麻药液为0．5％罗哌卡因2．0 mL(10—15 s内注射完毕)，感觉阻滞平面固定T。后，接PCA—TcI程序控制系统靶控输注舒芬太尼。根据预实验结果，本项研究采用Dixon’s上下序贯法，第l例患者舒芬太尼血浆靶浓度设置为0．15仙∥L，相邻靶浓度之间对数等差O．025，出现5个阴性和阳性变化拐点后中止。术中采用GE—Dash3000监护。监测平均动脉压(MAP)、心电图、脉搏血氧饱和度，采用Datex Utima监测仪连续动态监测患者呼吸功能的变化。观察记录PCA一-I℃I启动前(T0)，启动后各时点MAP、心率(HR)和每次呼吸的潮气量、分钟通气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压及其波形、第1秒呼气率(FEV．％)、吸入呼出氧浓度差(O：。一。)、顺应性环(PV环)、脉搏血氧饱和度(spO：)。结果根据设定标准，上下序贯法于第19位患者阴性阳性变化拐点，测出舒芬太尼TCI引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度为O．16彬L，95％可信区间是0．155—0．165斗g／L。验证中，10例患者在30—40 min时呼吸频率(RR)与T0相比降低20．1％一23．4％(P<O．05)，在35～40 min时FEVl％与To相比降低最为明显，为12．9％一15．7％(P>0．05)，35—40 rain时PrrC02与T0相比升高16．5％～23．9％(P<0．05)。其他各时间点各呼吸参数与T0相比差异无统计学意义(P>0．05)。l例因低血压纠正后有咳嗽反应退出研究。结论行下肢或会阴部手术的老年患者蛛网膜下腔阻滞感觉阻滞平面在Tlo时，靶控榆注舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度为O．16斗g／L，95％可信区间为0．155～0．165彬L。
【关键词】舒芬太尼；呼吸；靶控输注；药物释放系统
患者自控一靶控镇痛(PCA—TCI)，是将靶控输注技术和患者自控镇痛技术相结合的一种新型的镇痛方式，既可快速达到设定的血浆靶浓度，迅速发挥镇痛作用，又可根据患者需要，对设定的血浆靶浓度进行调控，达到适合患者自身的血药浓度。舒芬太尼(sufen．tanil)是目前镇痛作用最强的阿片类镇痛药，其选择性作用于斗。受体，镇痛效能约为吗啡的1 000倍，静脉用药和硬膜外用药镇痛效果分别为芬太尼的10倍及4—6倍，适用于术中复合麻醉和术后镇痛。舒芬太尼起效快，10 min内达高峰，半衰期短，持续输注240 min后时量相关半衰期(constant sensitive half time，CSHF)为33．9 rain。而且长时间用药无蓄积，适合PCA—TCI。但是，舒芬太尼像所有其他阿片类药物一样具有潜在的呼吸抑制作用，在术后镇痛时需要尽量避免用药过量以保证患者安全。本文拟观察清醒老年腰麻患者使用舒芬太尼PCA—TCI后呼吸参数的变化，用上下序贯法测定舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度(Ec。)，为PCA—TCI老年患者术后镇痛的临床使用提供参考依据。1资料与方法1．1一般资料经本院伦理委员会同意，选择2008年ll—12月在本院择期行下肢或会阴部手术老年患者30例，ASA I一Ⅱ级，入选标准：年龄>65岁，体质指数<30 kg／m2，心、肝、肺、肾功能无严重异常。排除标准：术前有阿片类药物过敏史和长期用药史，有吸毒史，有酒精滥用史，有慢性阻塞性肺疾病史，有椎管内麻醉禁忌证。所有患者均不用术前药。术前l天告知患者，征得患者同意，签署知情同意书。1．2麻醉方法所有患者人手术室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放上肢静脉通路，输注6％万汶6～8mL／kg，鼻导管吸氧2 L／min。常规左侧卧位下行k一，蛛网膜下腔穿刺，腰穿针25G，蛛网膜下腔穿刺成功，见脑脊液自然回流后给予0．5％罗哌卡因(阿斯利康公司，批号R11687)2．0 mL(10—20 s注射完)，之后平卧位，调节感觉阻滞平面Tl。。平面固定后，取各观察指标作基础值。然后开启PcA—TCI程序系统输注舒芬太尼，药液配置：枸橼酸舒芬太尼50雌(DGSW Rodleben公司，德国，批号071252)用生理盐水稀释至50 mL，即舒芬太尼浓度1 p#,／mL。用药期间，患者心率<50次／min，静脉注射阿托品0．25～0．5mg，血压降低幅度>30％或收缩压(SBP)≤90 mmHg，静脉注射麻黄素10 mg。出现呼吸抑制，给予言语刺激、托下颌，必要时辅助通气，给予纳洛酮0．2 nag。靶控输注舒芬太尼，出现呼吸抑制则停止，之后观察2 h。1．3呼吸抑制标准依据《米勒麻醉学》(第6版)，呼吸频率(RR)≤8次／rain、和(或)呼吸暂停≥15 s、和(或)脉搏血氧饱和度(SpO，)≤90％、呼吸末二氧化碳分压(PrrCO：)t>55 mmHg、和(或)动脉血气分析二氧化碳分压PaCO：≥55 mmHg和(或)患者主诉呼吸不畅，满足以上条件之一，就可诊断为呼吸抑制o¨。1．4 PCA—TCI舒芬太尼的血浆靶浓度设置以及序贯法实施根据预实验结果，第1例患者的靶浓度设置为0．15斗g／L，如果患者在输注过程中出现呼吸抑制，则下1例患者的靶浓度降低1个级别；反之，如果患者没有出现呼吸抑制，则下1例患者的靶浓度增加1个级别，相邻级别靶浓度之间对数等差0．025。出现5个阳性阴性拐点序贯法中止，其余病例则按计算所得EC。值继续观察验证。1．5 PCA—TCI装置本TCI装置是PCA—TCI程序控制系统，TCI程序内置于计算机，软件为stelpumpversigna 1．05，由南非stellenbosch大学编写；舒芬太尼TCI模型是Gepts模型。该装置PCA—TCI控制装置专利号ZL200620165915．9。该装置特点在于：可设置初始血浆靶浓度，可设定诱导时间(本研究设定为30min，即在开始输注30 min后，患者血浆浓度达到设定值)，PCA锁定时间按压1次Bolus，增加靶浓度0．005彬L，锁定时间：10 min，60 min不按压Bolus，则靶浓度自动下降0．005一L，最大允许靶控浓度为0．2彬L。l h限制药量为15 mL，4 h限制药量为25 mL。PCA—TCI程序自动记录舒芬太尼输注后患者应达到的血浆浓度和舒芬太尼输注总量。1．6监测记录指标GE—Dash3000监护仪监测Ⅱ导联心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、svo：、心率(HR)。采用Datex Utima监测仪旁气流法连续动态监测患者每次的潮气量(vT)、分钟通气量(MV)、RR、P盯CO：及其波形、第1秒呼气率(FEV。％)、吸入一呼出氧浓度差(02M)、顺应性环(PV环)和Sp02，发现有异常时，即时抽取动脉血作血气分析。记录PCA—TCI启动前(To)，启动后5 min(T。)、10 min(T2)、15 rain(L)、20 min(T4)、25 min(T5)、30 rain(T6)、35 min(T，)A0 min(T。)、45 min(T9)各时点HR、MAP、VT、MV、RR、P盯CO：及其波形、FEVl％、02I-E、PV环和Sp02。1．7统计学方法分别计算各血浆浓度的对数(x)及该浓度下的患者数(n)、阳性数阴性数，等级(i)、呼吸抑制的有效率(p)、两相邻浓度差值(d)和两相邻浓度对数的差值(1)。按Dixon’8上下序贯法计算出半数有效浓度(EC∞)及其95％可信区间。组间比较采用单因素方差分析。统计软件为SPSS 11．0。2结果．根据序贯法原则，根据设定标准，在第19例患者出现阳性阴性拐点，入选患者19例，其中男lO例，女9例，年龄(75±10)岁，体重(60±15)kg，身高(165±7)cm。入选患者对各级不同浓度的舒芬太尼的反应情况见图l，所有患者SpO，均未低于95％，9例患者出现呼吸抑制，其中4例出现呼吸暂停≥15 s，2例P盯CO：超过55 mmHg(观察CO，波形可见呼吸潮气量逐渐减小，直至P盯C02超过55 mmHg)，3例RR≤8次／min，且PETC02超过55 mmHg、PaC02超过55 mmHg，所有呼吸抑制患者经呼叫名字等言语刺激后改善。其余11例患者则按Ec。值继续观察，其中l例因低血压纠正后有咳嗽反应退出；其余10例患者与序贯法所测结果相似，有5例患者达呼吸抑制，其TCI过程中患者呼吸动力学参数的变化为：在30一40 min时RR与Tn相比降低20．1％一23．4％(P<0．05)，在35—40 min时FEV。％与T0相比降低最为明显为12．9％一15．7％(．P>0．05)，35—40 min时PFrC02与T0相比升高16．5％～23．9％(P<0．05)。其他各时间点各呼吸参数与Tn相比差异无统计学意义(见表1)。该5例达呼吸抑制的患者一般情况无明显差别。经计算得出：舒芬太尼呼吸抑制的血浆靶浓度EC∞为0．16 wg／L，总体EC卯的95％可信区间是0．155—0．165胁g／L。Ec50的对数值：lg EC50=Σ(r×lsa)／Σr标准误s蛳。=d×√Σ[P×(1一p))／(r一1)]= 0．0258×以百万瓦面面丁葡而3讨论药物的浓度效应曲线多呈“S”形，EC殉位居曲线的中点，此处曲线斜率最大，变化范围最狭，反应最灵敏，因此Ec。经常用作为反映药效强度的指标⋯。测定EC。的常用方法有正规法、顾氏简化法、图解法、概率单位回归分析法、序贯上下法、点斜法、Thompson法、Behren法和Kaerber法等多种方法，其中最常用概率单位回归分析法、序贯上下法和点斜法，而序贯上下法因其在实施过程中不断接受反馈信息，并据此调整下一步的实验，使所施药物的浓度集中在Ec，。附近，大大节约实验所需样本数，适用于临床小样本研究。舒芬太尼是一种强效镇痛药，在临床中可以用于复合麻醉和术后镇痛，但是，它潜在的呼吸抑制作用又影响了其在临床中的应用。舒芬太尼呼吸抑制的机制是：通过受体作用于延髓呼吸中枢与控制呼吸节律的有关神经元对呼吸产生影响，并使呼吸中枢对二氧化碳的敏感性下降，呼吸抑制的程度与剂量相关HJ。BAILEY等怕’进行的一项在志愿者身上单次给予等效剂量芬太尼和舒芬太尼的研究显示，两者的呼吸抑制与镇痛的时间和强度是不平行的，这源于两者对不同受体亚型(p。、№)的亲和力不同，斗．受体表现为镇痛作用，№受体表现为呼吸抑制作用，舒芬太尼主要结合¨。受体，故主要表现为镇痛作用，而呼吸抑制作用较轻。SMART等峥1研究表明，通过监测患者呼吸周期的变化，可敏感地发现芬太尼所致呼吸抑制，此可作为阿片类药物效应动力学的一种监测方法，为本研究呼吸抑制的判断标准提供了依据。舒芬太尼会降低二氧化碳对呼吸的生理刺激作用，引起静息时P研CO：升高，并降低缺氧性通气动力。舒芬太尼剂量过大时，呼吸频率会显著减慢，呼吸周期中呼气时间延长，呼吸频率的降低较潮气量的减少更为明显"qJ。有文献报道一1阿片受体对呼吸的影响主要通过抑制脑桥嘴背侧神经元的自发放电实现，作用于延髓与控制呼吸节律有关的神经元对呼吸产生影响，使吸气和呼气过程都受到干扰，主要表现为呼气时间延长，导致呼吸减慢或呼吸暂停。本研究结果与其一致。本研究中舒芬太尼靶控输注时，患者30 min内安静舒适，各项呼吸参数的改变均在正常范围，随后，RR逐渐降低而PETC02逐渐增高，RR在40 min减少最为显著，主要表现为呼吸暂停，P盯CO：值在35 min增高最为显著，并经即时动脉血气分析验证，表明患者PrrCO：升高和RR改变几乎同时出现，提示RR和P盯CO：值均是发现呼吸抑制的敏感指标。本研究在蛛网膜下腔阻滞后感觉阻滞平面控制在T。。以下，且对患者没有疼痛刺激的情况下，进行舒芬太尼TCI。舒芬太尼的血浆靶浓度设置，经过预实验确定，本研究第1例患者的靶浓度采用为0．15斗g／L。TCI过程中，9例出现呼吸抑制，主要以RR改变为主，4例呼吸暂停≥15 s，3例RR<。8 0：／min，伴或不伴P盯CO：和PaCO，升高。由此可见，在舒芬太尼引起的呼吸抑制中，呼吸频率的改变比呼吸幅度改变对呼吸功能的影响更大一些。TCI过程中患者吸氧流量维持2 1．．／min，接面罩行旁气流呼吸监测，SpO，一直维持95％或以上；当患者出现呼吸抑制，通过言语刺激可改善，无一例患者须用辅助呼吸或纳洛酮拮抗，所有患者观察2 h并无出现呼吸异常。提示舒芬太尼所致的呼吸抑制是一过性的，不会出现延迟性呼吸抑制。可能因为舒芬太尼时量相关半衰期较短，在停药3—5 min后呼吸功能恢复正常，而不需要纳洛酮拮抗。有研究¨训报道了用序贯法计算出中青年腰麻患者舒芬太尼引起呼吸抑制的半数有效血浆浓度为0．21斗g／L，95％可信区间是0．18～0．23彬L。有学者¨¨认为中青年患者舒芬太尼血浆靶浓度为0．1一o．15斗∥L时，对患者呼吸无明显影响，舒芬太尼血浆靶浓度达0．2仙g／L时，10％的患者有呼吸抑制。本研究用序贯法测出老年腰麻患者舒芬太尼引起呼吸抑制的Ec∞为0．16 la,g／L，95％可信区间是0．155—0．165ttg／L。本研究EC如计算所得数值较低，其原因可能是本研究对象为老年人，而老年人生理功能衰减，肝功能减退，舒芬太尼在其体内药效增强所致。老年人对高碳酸血症的反应较弱，更容易引起呼吸抑制。减慢注射速度和降低单次注射剂量，可以减少呼吸抑制等并发症的发生率¨卜131。本研究中，舒芬太尼靶控输注的诱导时间设定为30 min，即在开始输注30 min后，患者血浆浓度达到设定值。观察发现，30 min内患者的各项呼吸参数正常，证明减慢输注速度是减少呼吸抑制的发生率有效措施。综上所述，本研究用序贯上下法测出蛛网膜下腔阻滞感觉阻滞平面在Tl。时，老年患者靶控输注舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度为0，16彬L，95％可信区间是0．155～0．165∥L。
发表评论:
