论文摘要：目的观察脓毒症患者血清游离钙水平变化及在预后判定中的价值。方法以同期收治的60例脓毒症患者为研究对象，均于入院24 h内进行急性生理和慢性健康评分(APACHElI评分)，并测定血清总钙、自蛋白(Alb)水平，计算血清游离钙水平；比较低钙血症者和血钙正常者APACHEⅡ评分及病死率；对存活者与死亡者年龄、性别、血清总钙、游离钙、Alb水平及APACHE II评分进行比较，将有统计学差异的指标纳入logistic回归分析模型，分析影响病死率的危险因素。结果印例脓毒症患者低钙血症发生率为78．3％，其中低钙血症者APACHE II评分及病死率均明显高于血钙正常者(P均<0．05)；血清游离钙水平与APACHE 1I评分呈显著负相关，两者均为影响脓毒症患者病死率的危险因素。结论脓毒症患者低钙血症发生率较高；血清游离钙水平与其预后相关，可为临床发现高危患者提供依据。
关键词：脓毒症；血清游离钙；预后
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，可发展成为多器官功能衰竭(MODS)，已成为近年来ICU患者死亡的主要原因之一。在脓毒症失控的严重应激状态下，机体常发生神经内分泌代谢紊乱，主要表现为外周血应激激素水平升高及其引起的内环境稳定性破坏(如血钙和其他电解质代谢紊乱)。2007年12月一2008年12月，我们对60例脓毒症患者的血清游离钙水平进行了测定，报告结果并分析其与预后的相关性，旨在对高危患者进行早期识别、积极干预
。1资料与方法
1．1 临床资料 同期于我院ICU住院的脓毒症患者60例，男37例，女23例；年龄(55‘4-7)岁。诊断均符合2001年SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS联席会议提出的标准⋯，除外急性坏死性胰腺炎、糖尿病、慢性肝肾功能不全、胃肠手术、骨病、甲状旁腺病、癌症和近期接受钙剂治疗者。本组均于入院24h内进行急性生理和慢性健康评分(APACHE II评分)，并采用美国GEM premier全自动生化分析仪测定血清总钙、白蛋白(Alb)水平，按Forster公式计算血清游离钙水平，即血清游离钙=[0．9+(0．55×血清总钙)一(0．3×Alb)]／4，其中低钙血症(空腹血清游离钙水平≤1．12 retool／L)47例(78．3％)、血钙正常13例。人院2周内存活25例，死亡35例。1．2分析方法比较低钙血症和血钙正常者APACHEII评分及病死率；对存活者与死亡者年龄、性别、血清总钙、游离钙、Alb水平及APACHE II评分进行比较，将有统计学差异的指标纳入Logistic回统计软件。相关计量指标行K-S(Kolmogorov．Smi．mov)检验，服从正态分布者采用≥±s表示，方差齐时采用独立样本tI检验、方差不齐者采用t检验；计数资料采用X2检验。脓毒症患者病死率与相关指标的关系采用Logistic回归分析。检验水准Or．=O．05。2结果2．1低钙血症和血钙正常者APACHE lI评分及病死率低钙血症和血钙正常者APACHE II评分分别为(29．12±5．91)、(24．35±6．18)分，病死率分别为74．5％、23．1％，P均<0．05(t=一1．483，Y2=归模型，分析影响病死率的危险因素。7．128)。1．3统计学方法以上所得数据均录入SPSS 13．0 2．2存活者与死亡者相关指标比较见表1。表1存活者与死亡者相关指标比较(i±s)2．3 影响脓毒症患者预后的危险因素Logistic回归分析显示，血清游离钙降低和高APACHE II评分为影响脓毒症患者病死率的危险因素，见表2。3讨论研究显示，脓毒症患者在应激状态下易发生神经内分泌代谢紊乱，表现为血钙及其他电解质紊乱【2j。文献报道，70％一90％危重症患者血浆总钙水平较低，其中15％一50％血清游离钙水平降低；Muler等研究发现，危重症患者血清总钙和离子钙水平下降，与按APACHE评分衡量的病情严重程度有关；瑞典学者发现，脓毒症休克模型猪血清游离钙浓度明显降低，应用钙剂恢复钙离子浓度不能显著改变预后。脓毒症患者发生低钙血症可能是下列多因素共同作用的结果：①严重脓毒症患者常合并低镁血症，甲状旁腺激素(VrH)分泌受抑，骨骼和肾小管上皮细胞对PTH敏感性降低，骨钙动员和钙在肾小管重吸收发生障碍，PTH降解增加。②脓毒症早期患者胰高血糖素分泌增加，促进降钙素释放，抑制骨吸收。@Am是血钙离子的主要运载蛋白，脓毒症时儿茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增加，引起蛋白质大量分解，同时微血管对Alb通透性显著增加，与钙离子结合通过血管内皮组织进入组织间隙聚集。④脓毒症早期TNF一仅诱导IL—l、IL-6和IL-8等细胞因子产生，抑制骨骼和肾脏删受体(PTHR)mRNA表达，使成骨样细胞PTH受体下调，抑制细胞内腺苷环化酶，削弱机体对PTH应答反应；大量细胞因子激活钙池耗竭依赖型钙通道，促进Ca2+内流，使细胞内Ca2+水平升高。⑤内毒素可通过降低浆膜Ca2+一ATP酶活性，促进细胞外钙离子向细胞内转移，导致细胞内钙聚集，引起剂量相关性血清钙离子浓度降低H J。⑥Zaloga等指出脓毒症患者frrH一维生素D轴完整性被破坏，致PTH分泌受抑、维生素D缺乏或甲状旁腺激素一维生素D抵抗等；脓毒症患者住院时接受日光照射少，不能有效进食，且常合并不同程度的胃肠道功能损害，使维生素D摄入、吸收和合成减少，对血钙的调节功能下降。影响脓毒症预后的因素屡见报道，如何便捷、早期甄别高危患者是目前面临的重要问题。近几年有学者应用代谢组学方法Ho筛选出了与脓毒症预后相关的生物标志物，如细胞因子、细胞膜表面物质、细胞凋亡产物、可溶性受体及激素等；邢柏等Ko研究结果发现，脓毒症患者早期血浆Apelin水平随病情加重而升高，认为Apelin水平可作为判断临床预后的一项指标。但上述指标均未被临床广泛应用。研究显示，细胞钙稳态失衡可导致细胞毒性死亡，机体免疫力降低等损伤效应，引发脓毒症各种代谢紊乱并促使其发展为MODS。Hasthacka等∞1通过对比正常血钙组、轻度低钙血症组(Ca¨<1．12 mmol／L)和重度低钙血症组(Ca2+<0．90 retool／L)的30 d病死率发现，血清游离钙水平下降程度与病死率增加呈线性关系；存活组和死亡组血清游离钙水平明显不同，但低钙血症不是患者30 d病死率的独立预测因素。Becker等o¨报道，血清降钙素原水平与脓毒症患者病情相关，应用中和抗体可明显减轻症状并改善预后。本组低钙血症发生率为78．3％，其中低钙血症者APACHE II评分及病死率均明显高于正常血钙者；血清游离钙水平与APACHE II评分呈显著负相关，两者均为影响脓毒症患者病死率的危险因素。可能机制：①低钙致ATP消耗增加，有效循环血容量不足，细胞处于缺血、缺氧状态，ATP合成障碍，使细胞膜功能障碍，不能有效控制细胞内Ca2+水平，发生钙超载，通过激活蛋白酶、磷脂酶和核酸内切酶等使细胞膜、细胞内蛋白和核酸DNA降解，引起细胞中毒和死亡【8J。②细胞钙稳态变化可改变巨噬细胞活性状态，抑制巨噬细胞抗原提呈功能，致机体特异性免疫功能降低。总之，脓毒症患者低钙血症发生率较高；血清游离钙水平与其预后相关，可为临床发现高危患者提供依据。
发表评论:
