【论文摘要】目的通过回顾性分析经单鼻孔一蝶寞入路手术切除垂体腺瘤37例临床资料．对手术相关的一些问题进行探讨，以提高手术成功率和疾病治愈率。方法采用经单鼻孔一蝶窦入路，为37例垂体瘤患者行显微切除术，并对其术中操作和并发症进行临床分析。结果垂体腺瘤全切除19例，大部分切除16例，部分切除2例。无死亡病例。术后患者症状均有不同程度的改善。结论经单鼻孔一蝶窦垂体腺瘤切除术简便、安全，准确性高，且能减少对正常组织的损伤，减少并发症的发生，适用于绝大多数垂体腺瘤的切除。

【关键词】垂体腺瘤 单鼻孔 蝶窦 显微外科

  垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，发病率1／10万，在颅内肿瘤中仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10％，近年来有增多的趋势。垂体腺瘤的治疗方法包括药物治疗、手术切除和放射治疗等。手术治疗是垂体腺瘤的根治方法。随着显微外科技术的发展，经蝶窦入路已成为颅底外科行垂体腺瘤切除术的主要途径¨qJ。2007年6月至2009年6月，本科采用经单鼻孔一蝶窦入路作垂体腺瘤切除术37例，结果报告如下。l 临床资料1．1一般资料本组37例，其中男17例，女20例，年龄34—68岁(平均44．5岁)，病程4个月一6年。所有病例术前、术后均行垂体五项及皮质醇检查，术后经病理及免疫组化证实。临床表现主要为头痛、闭经、溢乳、肢端肥大、视力或视野改变，以及相关内分泌变化。术前内分泌指标异常33例；闭经16例；泌乳12例；肢端肥大症3例；皮质醇增多症(Cushing综合征)7例；视力或视野改变34例。术前均经头颅CT和MRI检查，明确肿瘤大小及与周边结构的关系。病变均位于鞍内，直径<lcm(微型)10例，1—3cm(小中型)12例，>3cm(大型)15例；蝶窦均发育良好，无鼻腔蝶窦炎症。1．2手术方法术前3d应用抗生素滴鼻液，术前ld修剪鼻毛。患者取仰卧位，头部抬高约15。～200，前额与下颌线水平位，碘剂消毒鼻黏膜。将扩张器先置于术侧鼻孔开口处，逐渐撑大后缓慢插入鼻子L深处，直抵蝶窦前壁。寻找探查蝶窦开口，将蝶窦开口黏膜部分剥离，充分显露骨性蝶窦开口及前壁。以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁，一侧蝶底开窗向外侧限制在距蝶窦口lcm之内。打开蝶窦后，显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置。蝶鞍开窗约1．5cm×1．5cm。暴露鞍底硬膜，经穿刺确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝止血。此时可见肿瘤组织呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，切除肿瘤时可先按鞍底方向，然后向鞍内侧方、上方切除肿瘤。肿瘤切除后，可见到鞍隔下降，鞍窝内用止血纱布或明胶海绵填塞止血，不必完全封闭鞍底缺口，以便于有效引流。术中如出现脑脊液漏，可用明胶海绵加EC耳脑胶修补鞍底，否则可旷置。检查鼻腔止血情况，复位鼻中隔和黏膜，纱条填塞双鼻腔止血(术后3d取出)。2结果术后复查MRI，肿瘤全切除19例(如图l，2)，大部分切除16例(如图3，4)，部分切除2例(如图5，6)。主要并发症：脑脊液漏8例，鼻腔粘连l例，尿崩症8例。术后患者症状均明显减轻，视野缺损偏盲者在术后l周内基本恢复正常，视力减退者视力明显提高，泌乳者术后即停止；8例出现暂时性脑脊液鼻漏(无需再次手术修补，经过半卧位休息、腰穿及腰蛛网膜下腔置管引流后痊愈)；无严重的颅内感染等并发症，无鼻中隔穿孔及复位不良者，鼻腔粘连者行分解后治愈，尿崩症患者经过补液、注射垂体后叶素或口服去氨加压素治疗后尿量控制在正常范围。术前内分泌指标异常33例，术后3个月复查恢复正常28例。术后随访复查内分泌指标及鞍区MRl，复发5例，其中l例再次行经蝶入路手术，其余行放疗或其他人路手术切除。全组无死亡病例。3讨论3．1 手术适应证对于蝶窦气化条件好的微小型垂体瘤目前采用经蝶入路手术己成共识，但大型或巨型垂体瘤以何种手术入路尚不统一【4 J。本组病例选择适应证：(1)蝶鞍明显扩大，肿瘤大部分位于鞍内；(2)视交叉前置型垂体瘤；(3)垂体瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，且影像学提示肿瘤质地松软；(4)瘤体大小一般<6cm，少数>6cm，但鞍上、鞍旁扩展形态尚可；(5)高龄、体弱不能耐受开颅手术者。禁忌证：鼻炎，蝶窦炎，垂体瘤向侧方、额叶底、鞍背后方发展及蝶窦气化不良者。一般而言，经蝶窦入路仅能暴露中上斜坡，而对侵犯中、下斜坡的垂体腺瘤暴露困难，存在盲角，肿瘤容易残留，且易损伤周围重要结构。手术全切除难度较大。3．2术前评估(1)肿瘤的质地：临床上大约有10％垂体腺瘤在经单鼻孔一蝶窦手术入路中不能完全切除，这与肿瘤的质地有关，故术前预测垂体腺瘤的质地至关重要。MRI在术前预测腺瘤质地方面有重要作用，肿瘤质地与Tl信号无相关性，但MRI呈短r12信号的肿瘤通常质地较坚韧，他信号越高则提示肿瘤质地越软，他高信号表明肿瘤组织含水量多。目前认为质软的腺瘤含有比正常脑组织和质韧腺瘤更多的水分，因而可在他产生高信号。但也有学者持相反的观点，认为MRI不能反映垂体腺瘤质地”J。(2)肿瘤的侵袭性：是指肿瘤向鞍底、硬膜、海绵窦、骨质等周围组织结构侵犯，有了侵犯，手术完全切除就很困难，而且术后容易复发。CT可较好显示骨性结构，横断面与冠状位骨窗可显示有无骨性破坏及其程度，以评估垂体腺瘤的侵袭性；MRI是判断肿瘤侵袭性的重要方法，可明确显示垂体腺瘤大小、形态、生长方向和所累及的范围；磁共振血管成像(MRA)可判断颈内动脉的位置、通畅程度及与垂体腺瘤的关系；海绵窦易侵袭，shunichi等∞o认为是海绵窦内壁的薄弱和缺损所致。3．3手术要点(1)术前应行CT蝶鞍部位薄层轴位和冠状位扫描，以了解蝶窦气化程度及分型。(2)清洁消毒鼻腔，减少感染。(3)选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔人路，扩张器缓慢逐渐撑大进入，避免快速扩大将鼻孔撕裂。(4)鼻腔牵开器严格按中线进入，以防损伤颈内动脉、海绵窦和视神经等。中线以梨状骨为标记，牵开器前端上部应接近上鼻甲，以利蝶窦开口显露。(5)仔细辨认蝶窦变异及蝶窦隔位置及蝶鞍形状，以明确鞍底位置所在。(6)蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并以鞍底前壁和下壁转折处为中心。(7)术中切除肿瘤时尽量平行推进，肿瘤切除的顺序应先下部及两侧，后上方，以免鞍隔过早下坠影响手术操作；避免鞍隔被撕破出现脑脊液漏妨碍视野和影响肿瘤全切；减少蛛网膜撕裂，以防止出现脑脊液漏的可能。(8)正常垂体组织呈橘黄色，质韧不易吸出，而多数瘤体质地较软，呈灰白色，应注意区别，可用取瘤钳、小刮匙和吸引器摘除。术中应仔细辨认残留垂体，以免损伤。(9)术中应注意海绵窦壁后部的保护，避免搔刮，以免损伤垂体下动脉。(10)肿瘤切除后鞍窝内用止血纱布或明胶海绵填塞止血，不必完全封闭鞍底缺口，以便于有效引流，有人认为仅在术中发现脑脊液流出或肿瘤残腔过大时才填塞自体脂肪瓣，并用自体骨片或钛网修补鞍底，否则可旷置，蝶窦一般保持开放状态。3．4手术并发症及其处理(1)鼻面部并发症；主要有面部疼痛、上唇麻木、嗅觉减退、鼻腔堵塞等L7 J。(2)蝶窦及鞍底并发症：常见的有蛛网膜下腔出血、血管痉挛及脑脊液鼻漏等。蛛网膜下腔出血多系蝶鞍内压力较高而肿瘤质地又较软，切开鞍底硬膜后肿瘤迅速膨出、瘤壁下塌过快而导致附着其上的穿支动脉破裂出血。因此，术中切开鞍底硬脑膜时切口应从小逐渐扩大，肿瘤膨出时用棉片控制速度。术后发生脑脊液鼻漏，可嘱平卧，禁止鼻孔填塞，防止脑脊液逆流引起颅内感染，一般都可自愈，对严重的脑脊液鼻漏可尽早行腰池引流。(3)鞍内、鞍上及鞍旁并发症：颈内动脉损伤发生率0．4％一1．4％，术前应充分了解影像解剖学资料，包括颅底x线片、蝶鞍CT薄层冠状位扫描及MRI等，分析颈内动脉与蝶窦的解剖毗邻关系。术中应掌握蝶鞍侧方暴露的范围，注意鞍底骨窗不宜过大。尿崩症是术后早期最常见的并发症，约占60％～80％isj，由于视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤，抗利尿激素分泌减少所致一J。若发生尿崩，给予垂体后叶素或弥凝(去氨加压素)可以有效控制尿量，并应及时动态观察和调整电解质平衡¨0|。(4)其它并发症：颈内动脉海绵窦瘘、动跟神经和外展神经损伤，以及下丘脑损伤导致术后水、电解质紊乱、高热、昏迷等。经单鼻孔一蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，不需做任何切口，不必分离上唇及鼻中黏膜。保持其完整性，符合正常的生理解剖特点；手术路径短，可避免鼻中隔穿孔；损伤较小，缩短了手术时间，避免了由于广泛剥离鼻腔黏膜所造成的面部麻木和鼻腔结构及功能上的改变⋯J。经单鼻孔一蝶窦人路显微手术避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，不易伤及丘脑下部，减少了手术出血量、尿崩及精神症状等并发症。经单鼻孔一蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下人路相当，但前者术后患者痛苦小，恢复快。经单鼻孑L一蝶窦入路手术与经颅手术相比，提高了肿瘤全切除率。

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