论文摘要：现代肝脏外科发展至今，减少术中出血一直是肝脏外科医生追求的目标，迄今已经发展出多种肝脏血流阻断的方法，并应用于临床，大大降低了肝脏手术的出血量。近期曲一饶式无血切肝术的问世是该领域中的一个重大事件。同时，如何避免肝血流阻断后组织缺血再灌注损伤，也成为所有肝脏外科医生所必须面对的问题。因此，如何根据病人不同病情选择最适当的无血切肝术式与掌握最精确的血流阻断安全时限，以谋求在减少出血和降低缺血再灌注损伤之间的最大平衡，就是目前所必须探寻的重大问题。

关键词：曲式肝血流阻断法；曲一饶式无血切肝术；缺血再灌注损伤；肝脏外科

  现代肝脏外科诞生至今，已历经120余年。自肝脏手术诞生之日起，人们便一直在寻求最理想的肝脏血流控制方法。由于解剖学、生理学的进步，使得肝脏外科技术的精细度不断提高，围手术期的治疗策略也日趋完善，肝切除术的安全性也得到了充分的保障。100年前Pringle’s法的出现，拉开了人类企图进行无血切肝术的序幕，尔后各种肝血流阻断技术纷至沓来，并逐一被应用于临床。主要包括：Pringle 7 S法，Heaney’S法，Fortner’S法，Makuchi’S法¨1，Belghiti¨S列法和曲式单一腹主动脉阻断无血切肝术∽1。这些方法的临床应用，使复杂作者简介：温时来(1983一)，男，汉族，硕士研究生，主要从事肝癌的外科，临床、科研工作。的肝脏手术出血量显著减少，手术视野清晰，降低了术中医源性损伤的可能，对维持患者血容量、减少手术并发症起到了非常重要的作用。但由于肝脏本身对缺血、缺氧的敏感，肝脏血流阻断后必然造成肝脏功能的损伤，而在恢复血流之后，肝组织内大量生成的氧自由基及各类细胞损伤介质又容易造成再灌注损伤陋J。因此，选择最适合患者的肝脏血流阻断技术、掌握最精确的阻断安全时限，以降低此类损伤造成的影响，是肝脏外科医生工作中必须重视的一环。现对临床应用较广泛的数种无血切肝术逐一回顾与分析，并重点探讨近期无血切肝术的临床新进展：即曲式单一腹主动脉阻断无血切肝术。这100年之前的技术沿用至今，足见该方法的经典与实用。自1908年，Pringle在肝外伤患者的手术中，首次偿试指压肝一十二指肠韧带方法控制出血以来，这项技术仍是肝脏外科手术中减少出血最简单和有效的方法⋯。但严格来说，因该式术中不能解决血液经下腔静脉一肝静脉一返流肝脏断面的问题，故不能算是一种真正意义上的无血切肝术。该方法包括～次性、持续性Pringle阻断和多次性、间歇性pringle阻断，两者在技术操作上只有很少区别，但由于前者阻断时间上的持续性易造成全肝的热缺血损伤，这使得本已处于病理状态下的肝脏无法耐受1 h以上的缺血。后者通过分次阻断、缩短每次阻断时间，以达到减轻肝脏损伤的目的⋯。但缺点也同样明显，即在放开阻断后肝脏断面失血较多，术野不清晰，并拉长了手术时间。肝脏肿瘤的病人，特别是同时伴有肝硬化、门脉高压、凝血功能障碍的病人，对缺血的耐受性较差。长时间人肝血流阻断或术中反复出血均可加重处于代偿边缘的肝脏负荷。再加上手术的打击，术后易发生肝衰。由于这部分病人肝脏对缺血的损伤更加敏感，所以精确掌握Pringle阻断时限，尤为重要。相关学者的研究表明：对局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续Pringle阻断在30 min内是(相应)安全的(在此时限内)，术后并发症的发生率和死亡率与术前肝功能Child分级的变化(相关)Mj。而另一研究表明，长时间间歇阻断后开放6 h肝组织透明质酸明显升高及肝内氧分压分布状态与阻断前更加接近5 7‘。这说明与持续性阻断相比，间歇性阻断能减轻肝内微循环损害及早期肝窦内皮细胞的损伤。间歇性阻断虽然明显的延长了阻断时间，但也有时间限制。Giovanardi|8 o等，对肝切除术中应用不同阻断时间的l临床研究表明，间歇阻断时间总计在80 min以内者，术后短期肝功能可以稳定在一个较好的水平，阻断时间越长(>80 min)，术后转氨酶、胆红素越高，并发症发生的可能性越大。同时认为，如果术后转氨酶、胆红素延迟性升高或凝血酶原时间延长(术后第6 d后)，则表示术后预后不良。Lei等对于肝硬化大鼠模型中，对肝门进行了不同时间间隔(10、15、20、30 min)的间歇性阻断，总共累计阻断60 min，术后肝脏能量状态、线粒体功能及病理表现均显示，单次间歇性阻断10 min和15 min组与其他组相比较，其所受到的缺血再灌注损害更为轻微，故认为15 min是肝硬化大鼠间歇入肝血流阻断的安全上限，其阻断后的肝损伤是可修复的【9 J。因而，临床上采用阻断20 min开放5 min的间歇性阻断方式是明智选择。2 Heaney’s、Fortner’s、HVE式肝血流阻断法及其各种无血切肝术由于Heaney，s、Fortner’s及HVE阻断各式之间的内在联系，本文将该3式放在一起讨论。最早的全肝血流阻断方法由Heaney于1966年提出，当时的做法是：顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，以达到控制出入肝脏血流之目的。1970年，Foaner则提出了更为复杂的肝脏血管隔离低温灌注切除法(低温无血切肝法)。目前，临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法，即肝血管隔离(hepatic vascular exclusion，HVE)⋯。HVE阻断次序为肝蒂一肝下下腔静脉一肝上下腔静脉，开放时顺序相反。阻断后，可引起肺动脉压下降25％，心脏指数下降40％，收缩压增加80％，需注意的是阻断下腔静脉时，应先结扎右肾上腺静脉，否则，断肝时可能会有来自该血管的出血。虽然顺次阻断肝蒂一肝下下腔静脉一肝上下腔静脉，会造成血流动力学的变化，但该阻断法在处理(邻近或位于)肝后下腔静脉和第三肝门(处肝脏肿瘤)时却有着不可替代的作用。依次束紧肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉的阻断带会使肝后段下腔静脉血液流空、塌陷，造成腔静脉和肝脏之问的间隙增大，从而允许术者从容地修补破口、结扎肝短静脉或切除和修补受肿瘤侵犯的下腔静脉侧壁。上述3法主要应用于位于第二、三肝门，常规方法不能切除的肝肿瘤以及肝肿瘤合并肝静脉和下腔静脉癌栓等情况。此外，我国学者黄洁夫等，据Fortner法改进和发展了肝脏原位低温灌注无血切肝术[川。由于阻断的大血管较多，Heaney法与Fortner法对于全身的血流动力学改变之影响是颇大的。Heaney法会造成血压升高、心率下降、左心负荷增加，并非所有患者在术中都能耐受。Heaney原式常温无血切肝法因其需同时阻断腹主动脉，对全身血流动力学、酸碱平衡和水电解质代谢影响较大。使用Heaney改良后的HVE法时，也要严密观察血流动力学变化。此外，Heaney法，虽能获得良好的阻断效果及清晰的手术视野，但却增加了老年人和动脉硬化患者发生心脑血管意外的风险。Heaney常温无血切肝法与Fortner低温无血切肝法，尽管具有术野清晰、断肝时无大出血和空气栓塞的优点，但阻断时问不宜过长，且随着肝切除设备的不断改进，近年来除特殊情况外，已较少使用。HVE是无血切肝最有效的方法之一，在复杂肝切除中采用较多。尽管正常肝脏耐受HVE可超过60 min，但有研究结果表明：HVE较Pfingle7s在术后并发症发生率高出许多倍⋯J。3 曲式肝血流阻断法以及曲一饶式无血切肝术该术式是我同旅法学者曲度历经30年科学研究，通过一系列常温下单一腹主动脉阻断(SAAC)的动物实验，首次证实了单一腹主动脉式无血切肝术(SAAC—BH)的无血切肝实验效果，临床原理及其安全性¨卜13 J，并由本文作者导师饶荣生教授在2009—03率先运用于临床HJ。该术式操作极为简单，只需在膈下解剖出腹主动脉并对其进行阻断，即可达到对任一部位肝肿瘤行直接无血切肝之目的。因该术式最早由法籍中国学者曲度提出并进行了一系列的动物实验，饶荣生教授最早将其运用于临床，下面根据文献顺序将其称为“曲式”或“曲一饶式’’【¨13'41。曲式大大减化了现有各种无血切肝术式的复杂手术步骤：该式操作与Heaney式相比较，或与Fortner式相比较，以及与该两式改良诸式相比较(例如，用肝静脉阻断取代肝上／肝下下腔静脉阻断)，均大大减少了术中医源性人为损伤危险，减化了它们的复杂操作，从而缩短了手术时间。在该式与Heaney式的实验对比研究中证实：在两组术中切肝出血量与切肝时问均无显著差异(P>0．05)情况下，曲式组与Heaney式组相比较，可显著缩短手术时间(P<0．05)¨“。本文作者有幸现场参与并亲眼目睹曲一饶式的早期临床运用，不禁为该术式的肝血流阻断效果及其无血切肝之安全性感到惊叹。在已行此术式的数10例患者中，术中出血量最少者仅40 mL，平均血流阻断时间者<15 min，这大大减少了病人的手术创伤及肝脏血流恢复后的再灌注损伤【41。在我们现已完成的40余例I晦床无血切肝之病例证实：曲一饶式能可靠预防术中大出血。我们还在临床上证实，曲一饶式与Heaney式、Pnngle式相比较，术中切肝出血量均显著减少。此外，我们还有在临床上使用其他肝血流阻断法切肝时，因术中出血无法控制，从而在术中主动中转采用“曲一饶式”，达到无血切肝之目的的成功经验。曲式与Pfingle式、规则性肝切除各式，Makuu．chi式家系的半肝入肝血流阻断式和Belghiti式等相比较，从理论上来说在预防术中大出血方面更为可靠‘1卜131。此外，Pnngle式与规则肝切除各术式对处置位于肝I段，Ⅸ段与VII段，Ⅷ段等深部病灶时，均难以保证不出现肝静脉与肝后下腔静脉损伤或撕裂大出血。而曲式则无上述之虞。曲式因无需阻断静脉系统，故无门静脉系统淤血之虞，从而可减轻术中、术后残肝损伤⋯-13]。除曲式外，现有各种无血切肝术式均需在第一肝门处阻断门静脉主干，若不同时做门静脉转流术，均可引起下列相同损害：①门静脉阻断所致的所有消化器官和脾脏等静脉淤血性缺氧损伤；②入肝动脉血流阻断所引起的肝胆动脉性缺血缺氧损伤；③在撤除血流阻断(尤为门静脉阻断)后所引起的腹腔内多脏器再灌注损伤，以及所谓的远隔器官缺血再灌注损伤(例如脑心肺等损伤)。曲式则因门静脉系统无淤血，可有效避免以上情况发生，同时术时适度肝素化有利于预防门静脉系统微血栓形成⋯一3|。当然，必须注意的是：曲式也与Heaney式、Fortner式及它们改良各式一样，均不可超出安全时限，否则也同样能造成缺血再灌注损伤，甚至引发多脏器功能衰竭。换句话说，所有肝血流阻断方法都必须遵循体内大血管阻断后“二叉树耐受法则”，包括所有现有体外循环各式也概莫例外‘11Ⅲ]。4展望总之，如何选择最合适的肝脏血流阻断方法，必须综合考虑患者术前影像学定位检查、肝功能Child分级、肝硬化程度以及术中所探及证实的肝肿瘤位置、浸润与其边界等情况，而不能教条式的仅用某～种肝血流阻断方式¨1。对中等程度以上肝硬化病人来讲，半肝血流阻断是比较合适的阻断方法(病侧)，因其不会造成欲保留肝部分的持续性缺血；间歇性第一肝门阻断阻断前，若再给予缺血预处理(等)，能使肝脏的热缺血再灌注损伤降至最低¨h13J。而对紧贴大血管的复杂肝脏肿瘤手术中，持续性第一肝门阻断和HVE式全肝血流阻断，以及曲式单一腹主动脉阻断，均可显著减少术中出血。此外，后两式可彻底避免术中大出血，使手术得以安全进行。特别曲式单一腹主动脉阻断技术，由于其在任一部位复杂肝肿瘤切除中不仅出血少、损伤小，而且操作简便、安全可靠，尤其适合基层医院无输血条件下开展等优点，预测将在肝脏肿瘤切除手术中得到广泛的临床应用H J。此外，曲式单一腹主动脉阻断还可广泛适用于现代社会越来越多出现的交通事故等引起的腹腔内包括肝损伤在内的意外复合性创伤。当然，如何减少体内大血管阻断所引起缺血再灌注损伤导致的术后并发症、甚至死亡，以及如何在术中控制外科手术出血量和减少缺血再灌注损伤之间保持最大平衡，仍然有待大量的基础和临床研究工作来解决。

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