[论文摘要] 目的 分析全子宫切除术后盆底功能障碍发生的特点及其影响因素。方法 278例全子宫切除术治疗患者,术后2年左右进行妇科检查和相关生活质量调查,评价盆底功能。并采用Logistic回归分析其危险因素。结果 全子宫切除术术后2年,存在不同程度盆底功能障碍者共74例(26.6%)。生产次数和术后慢性腹压增高及手术方式是影响全子宫切除术后盆底功能的独立危险因素。结论 全子宫切除术后会存在一定盆底功能障碍的发生;生产次数越多、术后存在慢性咳嗽和便秘史以及采用经腹全子宫切除术者更易发生盆底功能障碍。
　　[关键词] 全子宫切除术;盆底功能;生活质量;危险因素

　　
　　全子宫切除术广泛应用于治疗各种良性子宫疾患,但该手术破坏了骨盆底的解剖和盆腔自主神经,因而少数患者会出现盆底功能障碍的表现,如尿失禁、便秘、性功能障碍等,影响生活质量。随着生物-心理-社会医学模式的转变,全子宫切除术后的盆底功能障碍越来越引起重视。本文观察了我院近5年来全子宫切除术后盆底功能障碍发生的比例、类型,并分析其影响因素,进而为临床子宫全切术后的盆底功能障碍的防治提供参考。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1临床资料
　　以2003年1月～2007年6月入我院行全子宫切除术治疗的患者为研究对象,排除子宫脱垂、卵巢或宫颈恶变、需同时行阴道手术者及随访和临床资料不完整不能进行分析者。共入选患者278例,年龄34～53岁,平均年龄(44.3±5.1)岁;体重指数24.3±3.4;子宫大小从正常至孕3个月大;生产1次177例,两次及以上101例;子宫肌瘤158例,子宫腺肌瘤71例,功能性子宫出血42例,宫颈癌前病变7例;经腹切除112例,经阴道切除166例;所有患者术前均常规行妇科检查、超声检查、宫颈细胞学检查,术前3d行肠道及阴道准备。
　　1.2盆底功能评价
　　术后2年左右(21～26个月)进行随访评价盆底功能。随访内容包括妇科检查和生活质量的调查。阴道顶端脱垂程度采用Baden-Walkerhalfway系统评分法:0级为阴道顶端位于坐骨棘以上,1级为阴道顶端距阴道口小于一半距离,2级为阴道顶端到达阴道口,3级为阴道一半脱出阴道口,4级为阴道全部脱出。膀胱和直肠膨出程级:1级为膨出的膀胱或直肠随阴道壁向下突出但仍位于阴道内,2级为部分阴道前壁或后壁脱出阴道口外,3级为阴道前壁或后壁全部脱出阴道口外。压力性尿失禁分为三级:1级为漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时,2级漏尿发生在突然运动、快速行走、跳跃时,3级为在站立时发生持续性漏尿。性生活质量根据患者手术前后3～6个月内性生活次数/月、有否性高潮、阴道润滑、性生活满意度和性感不快、性交困难等分为三种:增强、无变化、减弱。
　　1.3影响全子宫切除术后盆底功能的危险因素分析
　　收集可能影响子宫全切后盆底功能的所有因素,如患者的年龄、体重指数、生产次数、原发病的种类、手术方式及是否有术后慢性便秘慢性咳嗽等腹压增高的情况,进行单因素组间比较,并多因素分析。
　　1.4统计学方法
　　连续变量以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。进一步采用非条件Logistic回归分析危险因素。P<0.05为差异有显著性。采用SPSS 15.0统计软件进行分析。
　　
　　2结果
　　
　　2.1子宫全切术后盆底功能障碍情况及分布特征
　　术后2年左右,妇科检查显示阴道顶端脱垂1级者2例,2级5例,3级1例,无4级脱垂,共8例,占2.9%;膀胱和直肠膨出1级者5例,2级2例,无3级膨出,共7例,占2.5%。生活质量调查显示压力性尿失禁1级者18例,2级13例,无3级尿失禁,共31例,占11.6%;性生活质量增强23例,无变化214例,下降者41例。妇科检查异常同时合并压力性尿失禁者3例,合并性生活质量下降者4例,合并尿失禁和性生活质量下降者6例,本组子宫全切术后存在不同程度盆底功能障碍者共74例,占26.6%(74/278)。见表1。
　　
　　2.2全子宫切除术后盆底功能影响因素分析
　　单因素分析显示全子宫切除术后盆底功能障碍与患者的生产次数和术后慢性腹压增高及手术方式有关,而和患者的年龄、体重指数及原发病种类无关,详见表2。进一步采用非条件Logistic回归分析可知,生产次数和术后慢性腹压增高及手术方式是影响全子宫切除术后盆底功能的独立危险因素。生产次数越多者、术后存在慢性咳嗽便秘史者和采用经腹全子宫切除者易发生盆底功能障碍,详见表3。
　　3讨论
　　
　　女性盆底每一部分肌肉、韧带、神经和器官具有各自的解剖功能和生理作用,而各部分之间又相互关联,互为一体,保证盆底的功能完整。全子宫切除术切除宫颈的同时,不仅切断位于盆底中心位置的子宫主韧带和骶韧带,而且要下推膀胱和直肠,直接改变其相互之间紧密的解剖学关系和其间局部的神经分布,改变盆底的整体结构与生理状态[1]。本组探讨了我院近5年来全子宫切除术后盆底功能障碍发生的比例、类型,并分析其影响因素。
　　本组术后2年左右,妇科检查显示阴道顶端脱垂共8例,占2.9%;膀胱和直肠膨出7例,占2.5%。出现解剖学改变的几率为5%左右。而生活质量调查显示出现压力性尿失禁患者的31例,占11.6%。子宫全切手术在切除子宫主韧带、子宫骶韧带及阴道上端组织,不可避免地广泛损伤膀胱交感和副交感神经纤维,影响神经传导,发生神经性膀胱麻痹,骶排尿反射中断,使逼尿肌反射差,影响膀胱收缩、括约肌松弛而引起膀胱麻痹尿潴留,以致不能排尿[2]。性生活质量调查增强者23例,无变化者214例,下降者41例。性功能障碍造成的主要原因是切断膀胱宫颈韧带会切断腹下神经丛的血管和神经,使阴道组织缺乏血管和神经丛供给所致。Handa等[3]描述了性功能障碍的4种特征,即性欲下降、阴道干燥、性交痛和性高潮缺失,以具有盆底功能障碍证据的妇女为研究对象,结果也表明盆底功能障碍的妇女比普通人群更易出现性功能障碍。而本组同时也发现出现8.3%性功能改善的患者,这主要与疾病的解除、术后不再担心发生痛经及从对意外受孕的忧虑中解放出来和心理负担减轻有关。
　　本组进一步分析了全子宫切除术后盆底功能障碍发生的危险因素。Logistic回归分析可知,生产次数和术后慢性腹压增高及手术方式是影响全子宫切除术后盆底功能的独立危险因素。徐晓阳等[4]研究发现分娩对妇女盆底肌肉强度有明显的影响。当然生产次数越多,全子宫切除术后盆底功能障碍的机会也越多。产后盆肌保健操的训练是个好的预防方式。手术方式因素分析显示经腹全子宫切除者较阴式子宫切除者盆底功能发生的几率更大。近年来,微创手术的观念被广泛接受,手术损伤越小,对盆底功能的影响就越小。毛艳丽等[5]研究证实经阴道子宫全切除术在大多数人群,尤其是在围绝经期前患者盆底功能保护方面,具有一定的远期优势,是一种较理想的术式。同时本组还发现术后存在慢性咳嗽、便秘史者也易发生盆底功能障碍。这提示子宫全切术后应尽量防止术后肺部感染,有便秘史及时使用轻泻剂。文献报道[6]营养不良也是造成盆底功能障碍的一个原因。本组未发现体重指数对盆底功能障碍的影响,主要是本组纳入的病例中没有明显的营养不良患者。
　　总之,本研究提示全子宫切除术后会存在一定盆底功能障碍的发生,影响患者的生活质量。而生产次数越多者、术后存在慢性咳嗽和便秘史者及采用经腹全子宫切除者易发生盆底功能障碍,对于存在以上危险因素的患者,应积极采取相应的预防措施。
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