在颅颌面外科的临床工作中, 经常要遇到小眼睛或无眼睛的患者。由于对该类畸形了解不够,往往会感到束手无策或仅仅对眼睑进行了美容整形。为了更深入掌握该类疾病,为患者提供最大的治疗,我们对该类畸形的研究和治疗现状进行了文献回顾,现综述如下。
　　
　　1 定义和诊断标准
　　国际出生缺陷监测所将无眼球(anophthalmia)和小眼球(microphthalmia) 定义为“无眼畸形(anophthalmos)和小眼畸形(microphthalmos)”, 无眼畸形是指眶内的眼组织缺失,完全没有眼球、眼睑、结膜、睫毛和泪器;小眼畸形是指眼眶内的小眼睛畸形,包括形态、体积和结构的畸形,部分眼附属器和眼睑可表现为正常。严重的不仅眼内容物小,眼睑也常常狭小或粘连,仅有少许睫毛。它们可以单一发病也可以是人类某个综合征的一部分。
　　众所周知,正常新生儿和成人的眼球平均长度分别约是17mm和23.8mm。小眼和无眼畸形的诊断标准是指眼球的全轴长(total axial length,TAL)小于该年龄段正常均值2个标准差。对于成人来说最小TAL为21mm。而对于幼儿来说,由于眼球在出生后逐渐发育,所以诊断时必须依靠TAL/年龄的标准值来判断得出[1]。特别是眼球后部长度(Posterior segment length,PSL) 尤为重要,因为大部分的PSL是在出生后3年尤其是第1年,获得进一步的发育,增加约60%,最终TAL将增加90%的长度。小眼畸形的严重度取决于PSL潜在的畸形程度,所以,虽然有的刚出生的小眼畸形患者中眼球前部长度(Anterior segment length,ASL) 正常或轻微减小,但PSL却小于正常均值2个标准值[1]。 流行的简化诊断标准是眼球的有色部分即角膜的直径<10mm,或经超声检查眼球的前后径<20mm。故而,该类疾病的诊断除了临床检查外,还必须依靠超声、CT和MRI等辅助检查。小眼畸形需要和眼球大小正常的轻度小角膜病鉴别,无眼畸形需要和小眼畸形、隐眼畸形和囊状眼鉴别。
　　2流行病学和病因
　　据报道,小眼畸形在新生儿中的发病率是1/5300～1/8300[2]。Blazer[3]应用胎儿超声统计的患病率是1/2 400,他认为发病率不同的原因是一些小眼畸形的患儿同时患有其他系统异常而自然死亡或是人工流产引起的。而Morrison 等[4-5]大样本的调查认为无眼畸形的发病率是3/100 000,小眼畸形的发病率是14/100 000。这两种畸形合并起来的发病率高达30/100 000。Shaw[7]报道加利福尼亚州1989～1997年期间无眼畸形和双侧小眼畸形的发病率是0.40/10 000[6]。在我国小眼畸形的发病率为11.8/100 000,该畸形没有种族和性别的区别,小眼和无眼畸形通常双侧发病,单独的小眼畸形也常以单侧发病出现[8]。可以是单独的眼病也可以是全身系统性疾病综合征的一个临床表现。
　　该畸形的病因非常复杂,包括染色体的因素、单基因和环境因素等。染色体因素包括染色体复制过程中的缺失和易位等变化;单基因因素中只有SOX2 已经被证实是主要致病基因,细胞遗传学研究发现在3q26.3-q27区间发生了新生易位[9]。PAX6(11p13)、OTX2(14q22)、CHX10(14q24.3)和RAX(18q21.32)被证实是该畸形的相关基因[10-11]。SOX2和PAX6 基因突变可以导致晶状体发育诱导失败引起小眼或者无眼畸形[12]。据持续更新的关于人类基因和遗传紊乱的数据库统计(Online Mendelian Inheritance in ManTM,OMIM),小眼畸形和173个系统疾病和综合征相关。环境因素也起了重要的作用,包括妊娠后子宫内感染(钩虫病、风疹病毒、巨细胞病毒),母体维生素A缺乏,超过40岁的高龄产妇,多胎,出生后低体重婴儿,或者低胎龄儿,接受X-线辐射,服用反应停,有机溶剂的滥用,高热,胎儿乙醇综合征等外界因素都可以造成小眼或者无眼畸形[13]。
　　
　　3分类和临床表现
　　临床上该类畸形分为眶内眼组织完全缺失的无眼畸形,小眼畸形和介于两者之间的临床无眼畸形或称作重度小眼畸形。重度小眼畸形是指眼球非常小,角膜直径小于4mm,TAL出生时小于10mm,或出生后1年小于12mm,经常临床上无明显的眼组织,但是CT、MRI和组织学检查仍可见到有眼外肌、视神经、眼组织和神经外胚层残留。如果没有影像学检查支持经常会被临床医生误认为是“临床无眼畸形”,临床上小眼畸形分为单纯性小眼畸形和复杂性小眼畸形。单纯性小眼畸形是指眼结构正常仅仅是眼球体积减小,远视眼,屈光度位于+7 到+13之间,TAL常轻度减少。也可以由于眼球后半部分的畸形引起视力损伤,例如囊样黄斑水肿,眼色素膜积液和脉络膜剥脱等,但不伴有系统性疾病。复杂性小眼畸形是指眼睛狭小并伴有眼部其他疾病,眼前部发育不足或者眼后部发育不足,80%以上的患者伴有其他畸形,例如眼睑缺损,眶囊肿,白内障[14],眼前半部角膜巩膜化,后半部玻璃体肥厚或视网膜发育不良等,1/5的病例会出现学知障碍。
　　
　　4治疗
　　小眼畸形患者视力发展的情况取决于视网膜残留的程度和眼部结构的特点。所以对其治疗目的应该是保持现有的视力和改善提高面部容貌,而不是提高视力。同时要开展健康眼睛的保护,早期心理和社会技能的介入治疗。外科治疗是小眼、无眼畸形的主要治疗手段。青春期眼内容物的体积是刚出生时的三倍,并且眼眶骨性结构的大小和眼内容物的发育是相对应的[15]。无论是先天小眼还是先天无眼畸形患者的眶容积均小于同年龄组的正常人,并且会进一步引起面部不对称畸形,所以对该类疾病的治疗应包括眼眶骨性组织和软组织的矫正[16]。
　　轻度的小眼畸形,如果患者仅仅是眼外形不佳,眼裂小,上睑下垂、内眦赘皮而无视力的进一步损伤,可以通过眼部的美容手术内眦赘皮矫治术和上睑下垂矫正术来获得改善。轻度或中度小眼畸形也可于出生后不久由眼科医生通过递增眼假体来增加眼眶、结膜囊和睑裂的大小逐渐治疗[15]。重度的小眼畸形和无眼畸形的外科手术治疗主要是安置体积逐渐增大的内置假体来刺激眶骨发育,使容积增大,一般需要经过3～5次的置换。也可植入真皮脂肪瓣,将特制个性化的扩张器置入适合位置后可提供全方位持续的眼力来刺激眼眶骨的生长扩大,同时可以刺激眼睑软组织的适应性增长,有利于后期制假眼的安装和美观。该类手术在西方国家的颅颌面外科和眼科应用较多[17],而在我国目前还未普遍开展,分析原因除了技术因素外,主要是个性化的小容量的眼眶扩张器较难制作。儿童患者手术时间最好在6个月后进行,以便全面评估眼部的发育状况;而在一些特别严重的患儿,成人或者放疗后的眼眶体积较为恒定的情况下,有时需要外科截骨来扩大眼眶的容积[17]。据我们的临床经验认为骨性结构,睑裂,眼睑和结膜囊等软硬组织同时获得增加对颅颌面外科医师来说是比较艰难的挑战。据统计,有3.2%～11.2%的失明儿童同时患有小眼畸形,所以需要我们颅颌面外科、眼科、基因学、儿科及心理学等多个学科合作研究和治疗,任重而道远。
 

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