医学论文网http://www.yixuelunwen1.com/RainbowSoft Studio Z-Blog 1.8 Arwen Build 81206zh-CNCopyright 医学论文.Mon, 06 Feb 2012 12:50:13 +0800血液净化在治疗多系统器官衰竭中的临床应用研究songda1@126.com (yixuelunwen1.com)http://www.yixuelunwen1.com/post/2288.htmlMon, 06 Feb 2012 12:49:16 +0800http://www.yixuelunwen1.com/post/2288.html多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），是由于机体因为危重疾患、感染、手术等严重损害，导致两个或者两个以上的器官功能不全或者是衰竭的综合征，其引发的病因多种多样，发病机制比较复杂，容易造成患者死亡[1]。随着医疗技术和手段的不断发展，血液净化技术的适用范围不断扩大，在危重症患者的抢救治疗中取得了很好的效果，给多器官衰竭的治疗带来了希望[2]。笔者所在科室在多器官衰竭患者的抢救中使用血液净化技术取得了满意的效果，本文将血液净化在多器官衰竭中的临床应用总结汇报如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　笔者收集整理我院2010年4月～2011年3月抢救的多器官衰竭患者34例，其中男26例，女8例，年龄32～88岁，其中65岁以上的患者30例。所有患者疾病情况如下：外伤患者5例，手术患者5例（肺癌手术1例，直肠癌手术患者2例，食道癌患者2例），糖尿病肾病患者8例，慢性肾功能衰竭患者5例，慢性心功能衰竭患者4例，肝硬化腹水患者3例，农药中毒患者2例，肝癌患者2例；其中8例患者出现2个器官衰竭，12例患者出现3个器官衰竭，14例患者出现4个或者5个器官衰竭；发生休克的患者有6例，心衰的患者5例，呼吸衰竭的8例，肝衰竭3例，弥漫性凝血功能障碍2例；所有患者均出现少尿或者是无尿在24h以上，尿素氮和血清肌酐含量明显升高，均伴有电解质严重紊乱。
　　1.2 方法
　　本文使用德国贝郎CRRT机，采用Seldinger技术经颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路。采用连续静脉血液滤过或者高容量血液滤过方式，选用Fresenius F60滤过器，对于需要清除介质量大的病例采用聚丙烯晴膜[3]，这不仅需要滤过面积大，还要不断地更新，大约8～12h更换1次，床边每天持续治疗在8～24h。其中有1例88岁患者，因糖尿病肾病伴多器官功能衰竭，持续CRRT治疗23d，共计335h。根据患者的病情、治疗和生理需要量采用普通肝素、低分子肝素抗凝方法或无肝素透析。治疗期间严密监测患者生命体征变化，其中主要分析尿素氮、血清肌酐，尿酸及血清电解质的指标变化。
　　1.3 统计学分析
　　采用SPSS15.0统计学软件分析Excel数据库，t检验分析以均数±标准差（χ±s）表示的计量数据，χ2检验分析率表示的计数数据。P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者血压、心率和中心静脉压的改变结果
　　所有患者在血液净化治疗过程中，血压波动变化比较小，表现为血液动力学较为稳定，心率在治疗中逐渐降低，中心静脉压也下降，心率与中心静脉压治疗前后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者意识慢慢改善，烦躁、焦虑症状明显好转。见表1。
　　
　　2.2 尿素氮、血清肌酐、尿酸及电解质的变化
　　所有患者经过血液净化治疗后尿素氮、血清肌酐、尿酸含量较治疗前显著下降，治疗前后指标比较存在明显差异，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在治疗后，电解质较治疗前有明显下降，治疗前后比较有显著性差异，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
　　2.3 患者器官衰竭数目与死亡率的关系
　　4个及4个以上的器官衰竭死亡率明显高于2个或者3个器官衰竭的患者，P＜0.05，说明具有统计学意义。由表3可以看出，多器官功能衰竭的死亡率与器官衰竭数目成正比的。
　　
　　3 讨论
　　当机体遭受到严重损害时，应激反应使得机体产生过多的介质，比如内毒素和细胞因子的增多，容易引起炎症反应和免疫功能紊乱[4]。器官支持技术已经在临床广泛应用，但是多器官衰竭患者的死亡率仍然很高，是危重疾患患者死亡的主要原因之一。血液净化是将患者血液引出，通过净化装置清除掉血液中致病物质，从而达到治疗的目的[5]。血液净化表现出对血液动力学的影响非常微弱，能够保障24h持续等渗地清理血液中的细胞因子、炎症介质与水等物质，操作方便简单，与生理状态比较吻合，等渗性的滤过作用更有利于血管的重新充盈，对内环境的稳定起到了很好的作用，低血压、脑水肿等不良并发症发生机会明显减少，对重要脏器有较好的保护作用，更加有利于肾功能的恢复[6]。笔者在本文对患者血压、心率、中心静脉压、尿素氮、血清肌酐、尿酸及电解质进行比较分析，明显显示血液净化后多器官衰竭患者危重病情较治疗前得到了改善，P＜0.05，34例患者总死亡率44.12%，与有关文献报道相似[7]。笔者认为多器官衰竭的患者应及早治疗，早治疗能够降低严重电解质紊乱和酸中毒的发生机会，而且对于氮质血症和严重并发症也有很好的控制作用。这都为受累脏器功能的恢复营造了一个很好的条件，临床危重症得到了明显的改善，降低了患者的病死率。

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　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集医院2009年6月～2011年6月收治并住院的乳腺癌患者137例，经病理和细胞学证实，其中浸润性导管癌128例，梭形细胞癌3例，浸润性小叶癌6例。所有患者均为女性，年龄21～42岁，均为首次发病。既往未使用胺碘酮、地高辛、β受体阻滞剂等药物治疗，亦未接受过蒽环类药物治疗，无严重肝、肾功能不全。所有患者化疗前LVEF大于60%。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治疗方法 紫杉醇175mg/m2加入5％葡萄糖500mL静脉滴入，维持1d后，阿霉素50mg/m2，加5％葡萄糖20mL静脉推注。给药前6h服地塞米松10mg，30min前肌注异丙嗪20mg，静脉推注西米替丁30mg。每23天为1个疗程，共3个疗程。
　　1.2.2 观察指标 化疗前1d及每次化疗周期完成后第2天使用促凝管静脉采血，2h内测定血清中的CTnI浓度，分别标记为M1~M4。化疗前1周内及化疗后第1、2、3个月行超声心动图检查测量LVEF。心脏毒性事件定义为：LVEF较化疗前下降幅度超过10%[2]，出现CIIF[3]。化疗前、化疗完成后3d、1周和1个月时，采用15导联同步心电图机描记同步15导联体表心电图。心电图异常的观察指标：窦性心动过速或过缓、R波低电压、T波低平、ST段抬高或下降、QT间期延长、房性早搏（PAC）、室性早搏（PVC）、房室传导阻滞（AVB）、右束支传导阻滞（RBBB）。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料用均数±标准差描述，计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05判定差异显著。
　　2 结果
　　2.1 血清中CTnI浓度的变化
　　从化疗前1d到化疗完全结束，我们分别得到548个CTnI数据和548个LCEF数据。在化疗前，患者血清中的CTnI值在0.014ng/L左右，化疗第一次结束后，患者血清中的CTnI值已经达到0.034ng/L左右，且LVEF下降超过10%的患者人数达到36例；随着化疗疗程的增加，第二、三次化疗结束后，患者血清中的CTnI值分别达到0.121、0.238ng/L左右，且LVEF下降超过10%的患者人数也增加到了54例和71例。

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　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象
　　收集我院2008年12月～2011年1月经过消化内科抗病毒治疗的门诊或住院患者150例。入选标准：①所有入选病例均符合2000年第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的“病毒性肝炎诊断及治疗标准” [3] ；② 年龄 18～60岁 ，男 97例，女53例，平均年龄（43.2±6.7）岁，并具有慢性活动性乙型肝炎确诊依据成年患者；③具有完整的服药后12 、24 、36、52周HBV-DNA病毒复制及肝功（谷丙转氨酶ALT）化验报告单，且HBsAg、HBeAg阳性，HBV-DNA定量＞1×104copies/mL；④无失代偿肝硬化或肝癌者，无自身免疫性疾病者，无肾功能不全者。
　　1.2 分组
　　根据用药情况分为三组，分别为：服用阿德福韦酯（贺维力）组；服用拉米夫定（贺普丁）组；以上两种药物联合应用组，每组各50例。

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　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院妇科门诊2008年1月~2011年3月我院及温岭市妇幼保健院就诊的2000例育龄妇女作为调查对象，年龄19~51岁，平均年龄（39.7±11.7）岁；所有患者均有性生活史。
　　1.2 方法
　　1.2.1 RTI诊断 以人民卫生出版社出版的第6版《妇产科学》中关于RTI的诊断标准为诊断标准。有不同程度白带异常（白带增多、颜色异常、异味、性状改变等）及外阴瘙痒或可疑皮损，伴或不伴有下腹疼痛、腰酸及尿频、尿痛等症状，生殖道分泌物培养出病原体或病理检查确诊为RTI。
　　1.2.2 RTI菌群调查
　　1.2.2.1 标本采集 停用抗生素、禁性生活及阴道灌洗、妇科检查等1周，用女性拭子取阴道或后穹窿及宫颈分泌物，并涂片送检，同时合并附件病变者则需后进行穹窿穿刺，抽取积液，以无菌管送检。
　　1.2.2.2 病原菌培养及鉴定 按照全国临床检验操作规程对病原菌进行培养[3]，病原菌鉴定应用法国梅里埃公司ATB智能全自动病原菌鉴定系统及生化鉴定板条进行，沙眼衣原体、支原体DNA的检测使用依力康公司提供的试剂盒。
　　1.2.3 相关因素调查 使用自制的统一表格对所有患者进行相关因素调查。表格内容包括年龄、职业、文化程度、个人卫生、孕产史（妊娠史、分娩史、流产史）、避孕方式、性伴侣人数、洗浴方式等。
　　1.3 统计学处理
　　本组资料所得数据均通过SPSS13.0软件进行分析处理，率的比较采用卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 发病率
　　本组2000例女性中732例诊断为RTI，感染率为36.6%。
　　2.2 菌群分布
　　732例RTI患者的送检标本经上述病原菌培养及鉴定，共检出菌株2035株，其中以G+菌为主，884株，占43.4%，其次是G-菌 457株，占22.5%，之后分别为真菌 334株（16.4%），支原体269株（13.2%），沙眼衣原体 91株（4.5%）。见表 1。
　　
　　2.3 相关因素
　　女性RTI与年龄、文化程度、个人卫生、流产史、避孕与否及避孕方式、性伴侣以及洗浴方式等具有显著相关（P＜0.01），与职业、经济收入、妊娠史、分娩史等无关（P＞0.05），见表 2。
　　3 讨论
　　由于各家所选研究资料及研究方法的差异，导致所报道的RTI发病率不尽相同。世界卫生组织公布的中国育龄妇女RTI等妇科疾病的发病率约为40%，而国内报道已婚女性RTI发病率高达70%左右[4]。笔者依据人民卫生出版社出版的第6版《妇产科学》中关于RTI的诊断标准，结合临床与实验室检查结果在2000例研究对象中诊断RTI732例，发病率为36.6%，与文献报道基本相符。
　　相关研究显示，女性RTI病原体复杂，多种病原体同时存在所致的复合感染不在少数，可使原有症状特异性降低，甚至被掩盖，从而造成早期诊治困难[5]。有学者指出衣原体感染、淋病、细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等并非独立，其间存在密切关系，一种病原的感染可成为其他病原体感染的危险因素[6]。笔者通过对732例RTI患者的生殖道分泌物进行病原体培养与鉴定，发现RTI以G+菌为主，884株，占43.4%，其次是G-菌，457株，占22.5%，之后分别为真菌334株（16.4%），支原体 269株（13.2%），沙眼衣原体 91株（4.5%）。具体到各病原体，检出率前三位依次为大肠埃希菌285株（14.0%）、白色念珠菌281株（13.8%）、支原体269株（13.2%）。不少患者可同时感染多种病原体，成为复合感染，故在临床如遇RTI患者。近年来女性生殖道感染支原体、衣原体病例明显增加，且各年龄组混合感染较为多见，增加了RTI诊断的难度，且在治疗后容易复发。故临床医生对于RTI应根据其感染的复杂性，在进行单向检查的同时应尽可能排除其他混合感染，以提高诊断准确率，并及时治疗，提高治愈率及妇女生活质量。

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　　 1资料与方法：
　　 1.1一般资料：
　　 我院2008年10月——2010年12月，我科收治的100例结直肠癌患者临床资料，其中有55例结肠癌患者，45例直肠癌患者，71例男性患者，29例女性患者，年龄最大65岁，最小34岁，上述患者在性别、年龄上其差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
　　 1.2方法：
　　 对对照组50例患者在术前应用传统方法进行肠道准备，对观察组50例患者在术前肠道准备期间应用肠内营养，对两组肠道清洁的效果与术后的血淋巴细胞以及白蛋白和术后的不良反应情况等进行对比。
　　 1.2.1观察组：
　　 在术前3天开始应用肠内营养混悬液，总剂量1000毫升/日，分为4-6次应用，直至手术前的12小时。在其间可以适当的饮水，但禁食其他一切食物。于术前的16小时进行泻剂的口服。
　　 1.2.2对照组：
　　 在术前3天应用传统的禁食补液流质饮食进行肠道的准备工作，而其他准备则同观察组。经口服泻剂后肠液未达到清亮以及无粪渣者，需进行清洁灌肠。
　　 1.3术中肠道的清洁度与术后营养的状态判定：
　　 术中肠道的清洁度：①级：结直肠内均清洁，并且无粪水与粪渣；②级：结直肠内尚有少量的粪水与粪渣，但不影响下一步手术，无需处理或者简单处理均可；③级：结直肠内仍有较多的粪水与粪渣。患者术后的第1天进行血常规与肝功能的检测，以血液中淋巴细胞数与白蛋白以及前白蛋白来表示患者其营养状态。
　　 1.4统计学处理：
　　 应用统计产品与服务解决方案（SPSS）软件进行统计学处理，数据用±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用X2检验，两组间进行相互比较应用q检验，以P＜0.05为差异，具有统计学意义。
　　 2结果：
　　 两组其肠道清洁的效果没有显著性差异（P＞0.05）；观察组术后的血淋巴细胞与白蛋白以及前白蛋白均高于对照组，具有明显差异（P＜0.05），见表-1；观察组术后的不良反应较对照组少，具有明显差异（P＜0.05）。
　　表1两组术后的营养状况对比（±s）
　　
　　 3讨论：
　　 3.1结直肠癌患者在术前进行有效的肠道准备能够明显减少其术后的并发症，同时可以促进患者尽早康复[4]。而目前我国多采用比较传统的肠道准备，不但需禁食补液与反复导泻，甚至还需要进行机械性灌肠[5]。不仅对患者术前的休息产生影响，同时对摄取能量与营养物质也带来一定的影响，甚至还会破坏患者肠道的黏膜屏障，最终可能导致肠道细菌的移位与肠源性的感染发生。
　　 3.2结直肠癌患者大多存在有营养不良的情况，其肠内营养不但能够保证热量与蛋白质以及维生素和微量元素的供给，而且还能改善患者的营养状况，同时还具有对肠道屏障的保护作用，从而增强患者对于手术的承受能力。而肠内营养混悬液将整蛋白为其营养基础，在既往均用于手术后所进行的肠内营养。具有营养全面，以及无渣，消化容易，吸收彻底等优点，其生物利用度较高，并且渗透压较低的特点，还能够预防患者渗透性腹泻的发生。所以将其应用于结直肠癌患者进行术前的肠道准备，既可以予以患者充足的营养，又能够有效的避免患者肠道内余留残渣物质，从而间接的清洁患者肠道。
　　 3.3本文结果显示，观察组术后的血淋巴细胞与白蛋白以及前白蛋白均高于对照组，并且术后的不良反应较对照组少。所以，结直肠癌患者术前的肠道准备中应用肠内营养不仅具有良好的清洁效果，而且可以明显改善患者的营养状态，应予推广。
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　　1.资料与方法
　　1. 1 临床资料
　　收集2009年12月- 2010年2月行体外循环手术的患者187例, 其中男性101例,女性86例,年龄3～74(35.5±8. 1)岁，187例患者中冠状动脉旁路移植术17例、心脏瓣膜手术(包括瓣膜置换术或修补术)55例 、先天性心脏病直视矫治术111例、Bentall术4例，患者随机分为对照组和实验组, 本组病例已将术前有感染或可疑感染(感染性心内膜炎、肺部感染等)的病例排除在统计范围外。
　　1.2 方法
　　对全部187例患者于入院后即进行宣教，随机分为两组,实验组于入院当天即给予系统呼吸功能锻炼，包括戒烟、腹式呼吸、咳嗽训练、呼吸训练器的使用、呼吸道解痉祛痰。（1）即护士在病人人院后第1天开始,对吸烟者劝其戒烟,反复耐心解释戒烟的重要性：吸烟增加支气管黏液分泌,降低支气管纤毛运动的能力,从而增加术后呼吸道的并发症。术前2 周应停止吸烟，以改善供氧及分泌物的清除能力。（2）告诉患者做好有效咳嗽及排痰对手术效果的重要性, 协助并指导其做腹式呼吸及有效咳痰的训练。腹式呼吸训练时患者取坐位或卧位, 屈膝, 以放松腹部肌肉, 双手放在腹部中的外侧, 经鼻吸气, 使上腹部向外膨胀,由口呼气, 并收缩腹肌, 将气体排出。（3）咳嗽训练嘱病人取坐位,四肢放松,深吸一口气后关闭声门,胸腹肌骤然收缩,用力将气体冲出。此法对帮助排除呼吸道分泌物,促使术后肺复张起着重要作用[2]；指导病人利用呼吸训练器进行呼吸训练,几种方法交替进行。（4）同时每天两次给予糜蛋白酶雾化吸入，静脉推注沐舒坦。从入院第1天起到术前1天，手术日停止。术前行呼吸功能锻炼不少于4日，其间护士对其训练过程进行指导。全组病人均在浅、中低温体外循环下行体外循环心脏直视手术,取胸骨正中切口入路,术中预防性使用抗菌素。
　　收集187例患者术后临床资料, 包括机械通气时间、术后应用抗菌素时间、术后住院时间、气管切开、肺不张、ARDS、医院获得性肺炎例数共7项观察指标。
　　1. 3统计学处理
　　对所获取资料应用SPSS软件进行统计学分析, 并进行卡方检验和t检验。
　　2结果
　　187例患者术后死亡2例，2例均于术后出现严重的低心排综合症，多器官功能障碍后经积极抢救无效死亡，其余患者均顺利出院。其中19例患者出现呼吸系统并发症，包括肺不张8例，医院获得性肺炎11例，ARDS 2例。两组术后并发症发生情况比较见表1

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]]>医学论文http://www.yixuelunwen1.com/post/2283.html#commenthttp://www.yixuelunwen1.com/http://www.yixuelunwen1.com/feed.asp?cmt=2283http://www.yixuelunwen1.com/cmd.asp?act=tb&id=2283&key=93346f2a医源性胆道损伤的原因及防治songda1@126.com (yixuelunwen1.com)http://www.yixuelunwen1.com/post/2282.htmlThu, 02 Feb 2012 17:00:59 +0800http://www.yixuelunwen1.com/post/2282.html医源性胆道损伤是胆道外科较为严重的并发症，多发生于胆囊切除术中，特别是随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆道损伤的概率明显增加，其原因和防治一直是讨论的热点问题。我院从2002年12月~2010年12月共诊治医源性胆道损伤7例，其中开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，腹腔镜胆囊切除术6例，现就其原因及防治方法讨论如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组病人7例中，男1例，女6例，年龄37~67岁，平均54岁。在所有胆道损伤病人中，行腹腔镜胆囊切除术6例，开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，急诊腹腔镜胆囊切除术3例。
　　1.2 损伤部位及类型
　　副肝管损伤1例；电灼伤胆管壁2例，其中1例致胆管壁大面积缺损；胆管横断伤4例，其中3例为急诊腹腔镜胆囊切除术，1例开腹胆囊切除及胆总管探查术。
　　1.3 临床诊断
　　2例胆管横断伤为术中诊断，表现为创面漏胆和术者发现胆管壁不连续，其中1例为开腹胆囊切除及胆总管探查术。另5例胆道损伤于术后发现，表现为腹腔引流管引流出胆汁1例、胆汁性腹膜炎2例、梗阻性黄疸2例。胆汁性腹膜炎病人经B超及腹腔穿刺确诊，梗阻性黄疸病人经上腹部CT及ERCP检查明确诊断。
　　1.4 处理方法
　　本组7例均行手术治疗。2例胆总管横断伤术中即时发现，1例行胆总管端-端吻合，T管支撑引流；1例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。术后发现5例，行副肝管结扎，胆总管切开T管引流1例；胆管修补+ T管引流1例；周边性肝门空肠围套式吻合3例。
　　2 结果
　　7例患者均获随访，随访时间6个月至5年。3例患者无临床症状，影像检查无异常；偶发胆管炎，经保守治疗能控制3例；1例患者经两次手术后，终因胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡。
　　3 讨论
　　3.1医源性胆道损伤的原因
　　3.1.1手术因素
　　开腹手术时，麻醉欠佳、术野暴露不充分、配合不协调、出血时盲目钳夹止血至胆总管损伤，本组1例开腹胆囊切除、胆总管探查患者即因上述因素至胆总管横断，遂行胆总管端-端吻合，T管支撑引流6月治愈。在腹腔镜胆囊切除术中，未重视单极高频电刀对胆管壁的热传导损伤，本组发生2例。资料显示，有12%的胆管损伤由高频电刀所致[1]。
　　3.1.2 病理因素
　　急性结石性胆囊炎时，Calot三角区组织炎症充血、水肿，解剖结构难以辨认，肝外胆管牵拉移位，致胆管损伤。本组3例因此原因损伤。另外，肝脏疾病致胆囊位置改变、萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合症、肥胖、上腹部手术史亦是导致胆道损伤的重要病理因素。
　　3.1.3 解剖因素
　　胆道的解剖存在着诸多的变异。肝门部副肝管的出现与变异，胆囊位置的变异，胆囊管汇入右肝管及汇入位置过高或过低，短胆囊管，胆囊动脉、肝右动脉走行异常均增加了手术的难度，使胆道损伤的概率增加。
　　3.2医源性胆管损伤的预防
　　胆道损伤重在预防，通过本组病例的诊治，我们有如下体会：（1）思想上充分重视每一例手术，充分认识胆道手术所潜在的危险及胆道损伤所带来的严重后果，提高医师的责任心；（2）熟悉胆道的各种解剖变异及相关的基础理论知识，提高胆道手术开腹和腹腔镜下的操作技艺；（3）开腹手术时应有良好的麻醉及充分的术野暴露，助手之间配合要协调；（4）严格掌握手术指征，急性结石性胆囊炎症病例病史不宜超过72h；（5）腹腔镜胆囊切除术时，重视可能发生的热电效应对胆道的损伤，合理使用解剖分离方法。我们于3500余例腹腔镜胆囊切除手术实践中，总结出了胆囊管逆行分离法[2,3]应用于临床，实践证实，该方法可有效降低胆道损伤的发生概率。
　　3.3医源性胆管损伤的处理
　　 医源性胆管损伤的处理应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，根据胆道损伤的时间、类型、胆道周围的病理情况及术者的技术水平采取不同的处理方法，多为副肝管结扎、胆管壁修补+T管支撑引流、胆管直接对端吻合、胆/肝肠吻合[4]。
　　3.3.1术中发现胆道损伤的处理
　　术中即时发现胆道损伤，即时处理，乃是胆道损伤的最佳手术时机[5]。本组2例胆总管横断伤术中即时发现，经直接对端吻合及胆总管-空肠Roux-en-Y吻合处理，术后效果良好。手术应注意以下策略：（1）对端吻合时两断端适当休整，保证胆管两端血供充分，吻合口无张力。（2）吻合口宜采用4-0或5-0可吸收线单层间断外翻缝合。（3）选择适当T管，从吻合口上端或下端另戳孔引出。T管支撑引流不少于6个月[6]，以避免胆道狭窄。（4）胆肠Roux-en-Y吻合吻合时，应选用端侧吻合，保证吻合口够大，可向上剖开左肝管横部，以增加吻合口径。
　　3.3.2 术后发现胆道损伤的处理
　　术后发现胆漏，若流量大于200ml每天，可行腹腔镜探查，如为副肝管损伤，且直径小于2mm者，可直接结扎加腹腔引流，直径大于3mm者以内引流术为宜。对胆管侧壁的穿洞伤，可直接修补缝合置T管支撑引流。若胆漏致腹腔感染较重时，可先行腹腔引流，2-3月后，待一般情况改善，炎症消散后行确定性手术。基层医院行肝门空肠围套式吻合时，宜将胆管断端翻转缝合以肝包膜上，使之成“喇叭口”状，并置入支撑管引流6个月以上，以防狭窄。当然，条件允许时行黏膜对黏膜的胆管空肠Roux-en-Y吻合术才是较理想的手术方式。

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　　因此，我科从2010年1～12月建立护理安全管理组，查找工作中的薄弱环节，采取有效干预，取得了良好的效果，现将相关情况报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我院是一所二级甲等综合性医院，我科住院病床为58张，每年平均住院人数为3400人次左右，护理人员13名（包括护士长），年龄38岁，本科学历1名,在读本科2名，大专5名，中专5名；主管护师3名，护师8名，护士2名。
　　1.2 方法
　　1.2.1 成立护理安全管理组设组长1名，由护士长担任，组员由1名护理知识性强、技术比较过硬的护士组成。
　　1.2.2 儿科不良事件分类①护理安全：患者身份识别、用药、输液、输血和标本送检等问题；②服务质量：服务态度差，技术不熟练，病人呼叫不及时到位等；③意外情况：即输液、输血反应、患者烫伤、坠床、走失、器官异物等；④护理记录：记录不全、不准确、不及时等。⑤仪器设备：功能不良及操作不熟练等。
　　1.2.3护理安全管理组任务
　　1.2.3.1加强培训 利用晨会及业余时间组织护理专业知识、各种应急预案的学习和操作技术的培训及各种应急事件模拟的演习，并定期进行考试和不定期抽问。不断提高护士的专业技术和应急能力。
　　1.2.3.2加强检查 不定时抽查科室护士是否遵守操作规程。定期检查科内的各种仪器设备功能是否完好呈备用状态。督促护士自觉遵守操作规程，规范服务行为，增强慎独精神。
　　1.2.3.3建立护理安全册 记录科内潜在的不安全隐患，分析原因、整改措施及效果；每月底交护理部，护理部根据科室的记录事件进行指导和提供相应措施。护士长每月第1周的星期一组织科室人员进行护理安全讲评，针对上月护理质量方面存在的问题、科内存在潜在的不安全隐患进行讨论分析，吸取经验教训，杜绝差错事故发生。
　　1.2.3.4不良事件上报如果科内发生不良事件及时上报护理部，同时组织科内召开科会，通过不良事件的发生，进行原因分析，提出整改措施；护士长采用鱼骨分析图记录科会的内容上交护理部，护理部将此事件进行分析讨论并定性为意外、差错或事故，以作相应的处理。同时将此事件作为反面教材在全院各病区内的护理人员学习讨论，举一反三，吸取教训，防止类似的不良事件发生。
　　2 结果
　　我科自2010年1～12月份实施护理安全管理一年来，取得了良好的效果，护士的法律意识和防范意识有了显著的增强，服务质量大幅度提高。与2009年度相比，科室的护理质量达标率由95%上升至100%，护理差错事故发生率由1%下降至0.01%，患者满意度由93%上升至97%。
　　3.小结
　　在儿科临床护理工作中,通过加强安全管理,在不断提高护士安全意识的同时也提高了责任感及业务技术能力,增强了护士慎独精神,完善儿科护理的内涵质量。因此,护理安全应该受到每个护理人员的高度重视。

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　　121诊断标准及分期根据修订的早产儿视网膜病变国际分类（ICROP）确定诊断并分期［4］。
　　122检查方法检查前30 min用复方托品酰胺眼液散瞳，检查时用05%丁卡因无菌溶液滴眼进行表面麻醉，开睑器开睑，使用间接检眼镜、巩膜压迫器及RetCamⅡ小儿视网膜检查系统。检查由同一具有熟练掌握ROP眼底检查技术的医师进行。
　　123ROP发病率调查调查367例早产儿和低体重儿ROP发病率。
　　124随访时间第1次筛查时间为出生后4周或矫正胎龄31周。阈值前病变每周1次；血管仅发育到1区时，无任何ROP，1～2周1次；2区无Plus病变时2～3周1次。终止检查的条件：视网膜已血管化（鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个DD）；矫正胎龄45周，不曾有过阈值前病变；视网膜血管已发育到3区，以往不曾有2区的病变［5］。Ⅰ型ROP阈值前病变争取在72 h内激光或冷凝治疗。
　　13统计学处理采用SPSS 130软件进行统计分析，P<005为差异有统计学意义。根据资料分布特征采用t检验和非参数检验Mann-Whitney法。计数资料中各因素与ROP的关系用卡方检验。多因素分析：将ROP作为因变量，出生体重、吸氧时间＞7 d、呼吸暂停、贫血、代谢性酸中毒、感染等作为自变量进行Logistic回归分析。2结果
　　21ROP的发病率367例患儿无1例失访，发生ROP 42例，发病率为1144%。
　　22ROP与出生体重和胎龄367例平均胎龄为（3028±312）周，其中ROP组平均胎龄为（2985±233）周，无ROP组为（3178±220）周，两组差异有统计学意义（P<0001）。367例平均出生体重为（153116±36837） g，其中ROP组为（140261±28834） g，无ROP组为（167752±25901） g,差异有统计学意义（P<0001）。
　　23相关危险因素分析
　　231单因素分析结果对无ROP组和ROP组暴露人数进行卡方检验结果显示，吸氧时间＞7 d、吸氧浓度＞40%、输血、酸中毒、感染、窒息与ROP相关，NRDS、宫内窘迫、肺表面活性物质应用与ROP无相关性。见表1。
　　232多因素Logistic回归分析选取出生体重、胎龄、吸氧时间＞7 d、贫血、酸中毒、感染作为自变量，结果显示，胎龄、呼吸暂停、贫血、酸中毒、感染是ROP发生的独立危险因素。见表2。
　　表1ROP相关危险因素单因素分析因素ROP组无ROP组χ2值P值OR值95% CI吸氧时间＞7 d301354258003819851015,3783吸氧浓度＞40%301980016004510480512,2146感染211465292002123161018,4115NRDS251280168038512320591,2432输血201205391001921261105,4106窒息241183998004219450564,3755宫内窘迫12363926089821850987,4846酸中毒14653994004720091043,4006肺表面活性物质201105392021921421105,4115表2ROP多因素Logistic回归分析因素BBEβχ2值OR值95% CIP值胎龄-07830202-0431556707420564,09860015出生体重-05371128-0234321302460146,34210059贫血076303250364511621131105,41060028吸氧＞7 d058603260345415319680918,38150055感染119204280568754632461383,75980005酸中毒069303450289387420031102,40010046呼吸暂停070503380348442820351038,39450036注：B为偏回归系数，BE为偏回归系数标准误，β为标准片回归系数3讨论早产儿视网膜病变（ROP）是引起早产儿致盲的主要疾病，随着我国围产医学的进步和早产儿存活率的提高，ROP的发生率也有逐年上升的趋势。该病是一种视网膜血管增生性疾病，其发病机制目前尚无定论，但其根本原因是视网膜血管发育不成熟。许多研究发现，本病与呼吸暂停、吸氧、机械通气、酸中毒、贫血、感染、呼吸窘迫综合征、产前使用激素有关［6,7］。总之，任何影响早产儿视网膜成熟水平、血氧浓度变化和细胞因子水平的因素等，都被认为有可能参与ROP的发生。本研究显示，呼吸暂停为ROP的独立危险因素。呼吸暂停时容易发生缺氧，给予吸氧治疗时，容易导致高血氧，反复发生的呼吸暂停，动脉血氧分压波动较大。高氧血症时，血管内皮生长因子（VEGF）产生减少，细胞凋亡，毛细血管减少，视网膜缺血缺氧，缺氧又可促进VEGF产生，引起ROP的新生血管化改变。因此，积极治疗呼吸暂停有助于减少ROP的发生率。早产儿贫血的发病率很高，输血仍是治疗重度贫血的主要手段。Kim等［8］研究提示，贫血与输血和ROP无关，而Englert等［9］的回顾性资料分析表明，贫血（Hb≤10 g/dl, Hct≤30%）不会影响ROP的严重性，而输血次数与ROP的发展有关（P=004）。本研究提示，贫血是独立作用于ROP的危险因素。输入成人血后，由于成人Hb与氧气的亲和力小，与胎儿HbF相比，成人红细胞压积高，致使视网膜携氧能力增加，从而增加了ROP的发生；再者，浓缩的红细胞含有大量的铁离子，铁离子入血后产生大量自由基，从而加重ROP的形成。本研究中感染包括败血症、肺炎、坏死性小肠结肠炎等。早产儿感染后，体内可以产生多种介质如前列腺素及血栓素A2等，引起血管收缩、视网膜缺血缺氧，继而加重血管增生。酸中毒是ROP的相关危险因素之一，可能是酸中毒引起VEGF mRNA下调，pH值波动使VEGF短暂上调，导致新生血管的形成。国内外许多研究证实，胎龄、出生体重、吸氧是ROP发病的重要因素。胎龄越小、出生体重越低，ROP发病率越高。本研究提示，无论是单因素分析结果还是多因素Logistic回归分析，与国内外报道相一致。总之，ROP的致病因素很多，病机复杂，目前还没有单一的预防手段，主要采取综合治疗措施，如加强对早产儿各种合并症的治疗，规范吸氧，尽可能降低吸氧浓度，缩短吸氧时间，积极防治呼吸暂停及治疗代谢性酸中毒，防止感染，在保证安全的情况下，尽量减少输血次数及血量。加强对高危患儿进行规范筛查，早期发现，早期治疗。

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　　11一般资料2008~2010年本院体检200例非酒精性脂肪性肝病患者为研究对象，其中男142例，女58例。年龄20～75岁，并选择相匹配200例健康人群为对照组。对照组年龄和性别与患病组比，差异无统计学意义(P>005)。将200例NAFLD患者分成非高尿酸血症组与高尿酸血症组,非高尿酸血症组122例（39%）,高尿酸组78例（115%）。两组年龄、体质指数、血压、ALT、AST、总胆红素、空腹血糖、高密度脂蛋白等比较差异无统计学意义(P>005)。本研究获笔者所在医院伦理委员会通过，研究对象均知情同意。
　　12研究方法每位研究对象均由同一名医师测量身高、体重，计算BMI，测量血压。记录性别、年龄、酒精摄入量、糖尿病和高血压、高脂血症病史。空腹12 h后采外周静脉血，测尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、肝功能等指标。由专业彩超医师进行腹部彩超检查。
　　13诊断标准全部非酒精性脂肪性肝病患者均符合年中华肝脏病学会和酒精性肝病学组所规定的《非酒精性脂肪肝的诊断标准(2010年修订版)》。纳入标准：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准，且无其他原因可供解释；（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常。满足（1）和（或）（2）。具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。代谢综合征组诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准。排除标准：饮酒折合乙醇量大于140 g/周（女性<70 g/周）；（2）病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；根据本院标准UA>420 μmmol/L定义为高尿酸血症（HUA）。

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